参加講座

はじめに 著者は、日本の獣医大学を卒業後、一般病院で3年間勤務した後、2023年現在アメリカの大学で獣医救急集中治療（ECC）専門医になるためのレジデントをしています。 この記事では、新人獣医さんに向けて、呼吸困難の症例がきた時の診断までの思考プロセスをご紹介します。このプロセスをしっかりと理解し、鑑別疾患を上げて順序立てて診断を組み立てて行く事で、呼吸困難患者さんに向き合うのが怖くなくなります。 犬・猫の呼吸困難①では、なぜ診察の際に「ちゃんと考える事が大事か」を説明しました。犬・猫の呼吸困難②では呼吸困難の原因11つのカテゴリーをご紹介します。このカテゴリーに当てはめる事で、患者さんをどう安定させるかのヒントを得る事ができます。臨床現場で直結して役に立つ内容を、アメリカのトレーニングで学んだ事や経験を盛り込みながら解説します。①-④まで最後までご覧ください。 呼吸困難患者さんの診察のゴール 呼吸困難総論の最初の記事なので、最初に獣医師の仕事としてのゴールについて書きます。 私たちのゴールは、3つです。 アメリカの救急集中治療科の役割は、主に①になります。そして②と③は内科が専門とする領域になります。 全ての呼吸困難は、11つのカテゴリーに分類する事ができます。①は、呼吸困難の原因をこの11のカテゴリーのどれにあたるのかを即座に判断し、それに応じた安定化を行うという工程になります。 さていよいよ、11カテゴリーをご紹介していきます。 頻呼吸を11カテゴリーに分けて考える 呼吸が速い、努力呼吸の原因はこれら11個のカテゴリーに分類できます。最後のlook-alikeとは、痛み、酸塩基のバランスの乱れ、興奮、敗血症、など、呼吸器や換気以外の原因が含まれます。 呼吸器の症例を見たときに、最初のゴールはこの11個のカテゴリーのどれに当てはまるかを推測することになります。 このカテゴリーの中に、様々な病態が含まれます。具体的な疾患を診断する前に、11つのうちどれに当てはまるかを分類する事で、次のステップ、診断（どこにフォーカスを当てるか）や安定化の方法が異なります。 上部気道、下部気道、肺実質のおさらい それでは、11個を上から順に説明して行く前に、上部気道、下部気道、肺実質のおさらいだけしておきます。 呼吸器は、上部気道、下部気道、肺実質の3つで構成されます。呼吸困難の全てがこの3つに分類できれば簡単なのですが、呼吸器以外の疾患によっても呼吸困難が生じるので、11カテゴリー全ての可能性を考慮する事が重要です。 それではいよいよ、①からざっくりとカバーしていきます。もっと詳しく勉強したい方は、リンクからその疾患に特化したページもご用意しているので、ご覧ください。 ①上部気道閉塞: upper airway 上部気道閉塞の異常で代表的なのは、短頭種気道症候群です。外鼻孔狭窄、軟口蓋過長、気管低形成とといった、気管支手前までの気道が狭くなる病気の総称です。（短頭種気道症候群に関してはこちらのページで詳しく解説しているのでご参照ください） 他には、鼻腔内ポリープ、腫瘍、異物、喉頭麻痺、喉頭虚脱、気管虚脱などの病気があります。 上部気道閉塞を患った患者さんは特徴的な呼吸をします。聴診器を使わずにも聴こえる、ストライダーやスターターという異常呼吸音を出します。呼吸様式、聴診に関してはこちらの記事で解説しています。 上部気道閉塞を引き起こす代表的な疾患 ②下部気道閉塞: lower airway 下部気道疾患の代表的な疾患 肺胞に入るまでの細い気管支に炎症などの異常が起こることで呼気努力が生じるのが特徴的です。お腹で押すように、吐く時に力を入れます。呼吸様式は、吸う時間に比べ吐く時間が長くなることも特徴的です。聴診では、笛の音の様なウィーズが一般的に聞こえます。 猫は喘息が重症になると開口呼吸をします。 慢性気管支炎や猫喘息の原因は様々です。環境的な要因が関与していることもあります。 ③肺実質疾患: parenchymal diseases 肺実質の異常に含まれる代表的な疾患 誤嚥性肺炎やケンネルコフなどの肺炎がよく見られる代表疾患です。他には、ARDSやALIなどの肺炎、寄生虫やカビ感染、異物の混入などによる肺炎、免疫疾患である好酸球性肺炎などもあります。 呼気吸気にかかわらず呼吸数が速くなることが多いです。感染性の場合、呼吸様式の変化だけでなく、湿性の咳をしたり、発熱などの他の症状を呈することもあります。酸素化機能が低下するため、重度の場合、チアノーゼが見られることもあります。 ④胸腔内の異常: pleural diseases 胸腔内の異常に含まれる代表的な疾患 胸腔内で何かが大きくなる/増えることで肺が広がるスペースがなくなり、換気不全になります。うまく換気できないことで体内にCO2が蓄積することから呼吸数が上昇します。 猫では、胸水によってparadoxical componentといって、胸とお腹の動きが相反するような呼吸をすることが多いといわれています。 胸水の原因も様々で、腫瘍、出血、感染、乳糜、心臓病（犬では右心不全、猫では左心不全でも生じる）、特発性などがあります。また、気胸と言って、胸腔内に空気がたまる病態、胸腔内の腫瘍の増大においても肺がうまく膨らめないことによって頻呼吸が生じます。 胸腔内疾患に関してはこちらで解説していきます。 これらの異常は、患者さんにストレスをかけてレントゲンを撮影する前に、FASTスキャンができれば簡単に検出することができます。必要に応じて治療的胸水抜去を行い、安定化してからレントゲンを撮れば、患者さんが急変するリスクを減少できます。 ⑤胸腔外の異常 胸腔外の異常とは、例えば腹部の腫瘍が増大/GDV/腹水などで腹部から胸腔を圧迫、肺が拡がれなくなるような場合を指します。お腹からの圧力が原因の場合は、GDVであれば減圧、腹水であれば腹水抜去などそちらの原因除去を優先させます。 しかし、呼吸器の病気を合併している場合もあるので、原因と思われたものが解除された後の再評価も非常に重要です。 ⑥胸壁の異常: body wall 胸壁の異常の代表疾患…

はじめに 著者は、日本の獣医大学を卒業後、一般病院で3年間勤務した後、2023年現在アメリカの大学で獣医救急集中治療（ECC）専門医になるためのレジデントをしています。 この記事では、気管切開チューブの設置方法について、写真を用いてご紹介します。 気管切開チューブとは 気管切開チューブとは、上部気道閉塞に対する応急処置です。 一時的気管切開チューブと、永久気管切開チューブの設置があります。 一時的に気管切開チューブを設置する場合は、基礎疾患の根本治療を行うまでのつなぎ、もしくは喉頭や軟口蓋の炎症などの腫れが引くのを待つ場合などです。 基礎疾患が治療される事が前提になります。 一方、永久気管切開チューブの設置は、上部気道内の腫瘍に対する緩和的な治療などに適応されます。 上部気道閉塞の緊急症例の安定化に関しては、こちらの記事もご覧ください。 気管切開チューブの緊急的な設置 エマージェンシーに来院した上部気道閉塞患者さんにおいて、緊急的に気管切開チューブの設置が必要になるのは、内科治療が奏功せず、気管チューブが挿管できない場合です。 もしくは、麻酔から覚醒する時に、気管チューブによる喉頭の腫脹によって、上部気道閉塞が見られた場合は、気管切開チューブの設置を検討します。 それ以外のシチュエーションでは、手術室などで準備をした上で計画的に行う事ができます。 気管切開チューブの設置方法 背側横臥の姿勢で、毛刈り、洗浄、そしてドレーピングをします。 皮膚切開/気管の露出 輪状軟骨から2-3cm尾側にかけて正中切皮。 胸骨舌骨筋を分離して、気管を露出。 気管切開 第3-4か第4-5気管軟骨間をメスで横断し、小さな穴を開けます。 穴を利用して前後に牽引縫合糸（2-0非吸収糸）をかけます。これによって、気管切開チューブの挿入がしやすくなります。 切開部を拡張 牽引縫合糸を用いて、切開部を拡げます。 ここで、半分以上の径を切らない様に注意します。 この時点で、出血や粘液が気管切開部から見られる場合は、サクションを行います。 気管切開チューブの挿入 気管切開ができたら、チューブを挿入します。 様々な種類のチューブがあります。 狭窄部が胸腔に近い場合、長めの気管切開チューブが必要になります。 気管チューブをちょうどいい長さに切って、使用することができます。 気管チューブの挿入 スタイレットがある気管切開チューブの場合は、スタイレットを用いたまま挿入し、チューブ挿入後にスタイレットを抜去します。 気管チューブの固定 気管切開チューブには、首に固定できる様に両側に穴があります。紐を穴に通し、締めすぎず、緩すぎず、ちょうどいい長さで首に固定します。 牽引縫合糸には、わかりやすく頭側、尾側のマークをつけておきましょう。 動画 トラブルシューティング 気管分泌が多い場合などは、気管切開チューブの詰まりが生じます。 液体や血液、そして血栓がチューブの詰まりの原因となります。 定期的なサクション、ネブライザーが推奨されます。 また、教科書的には、1日2回の気管切開チューブの交換が推奨されています。 分泌物の量によって、気管切開チューブの交換頻度を調節します。 もしも呼吸音に異常が生じた場合は、気管切開チューブから空気が出入りしているかを確認します。 閉塞や、気管切開チューブが患者さんの動きによって、皮下に移動している場合は直ちに気管切開チューブを再設置します。 まとめ この記事では、緊急的に気管切開チューブを設置する方法をご紹介しました。 気管切開チューブが設置された患者さんは、この管が詰まったら呼吸ができなくなるため、素早く患者さんの変化に気がつける様に24時間のモニターが必須になります。

はじめに 著者は、日本の獣医大学を卒業後、一般病院で3年間勤務した後、2023年現在アメリカの大学で獣医救急集中治療（ECC）専門医になるためのレジデントをしています。 この記事では、胸腔穿刺の方法を解説します。胸腔穿刺は、エマージェンシーの現場で必須の手技で、ときに命を救う手技になります。 2種類の胸腔穿刺（胸水抜去） 胸腔穿刺を行う目的は、大きく二つあります。 患者さんが胸水や気胸によって、命を脅かされる状況でない場合、臨床症状が出ていない場合は、診断的目的の胸水抜去を行います。診断的胸水抜去では、診断に必要なだけの胸水を抜去すればいいため、5mlもあれば十分です。 もちろん、合併症について飼い主さんにお話しする必要がありますが、針とシリンジを用いて簡単に行う事ができます。 臨床症状（呼吸困難など）が出ていて、できれば全ての胸水（空気）を抜去したい時は、治療的胸水抜去を行います。この記事では、治療的胸腔穿刺の手技について解説します。 不適応 凝固異常によって、胸腔内出血が生じている場合は、胸腔穿刺によって、出血を助長する可能性があります。原因追求（凝固検査など）の後に、凝固治療が優先されることもあります。 胸腔穿刺の準備 しっかりと準備を整えてから、患者さんをテーブルに乗せて、手技をはじめましょう。以下が準備するもののチェックリストになります。 胸水を抜去したら、必ず性状検査を行います。そのためのサンプリングチューブの種類は以下になります。 胸腔穿刺の手技 ランドマーク 肋間の血管や神経が肋骨のすぐ後ろに走行しているため、肋骨の頭側がわを刺すようにします。 気胸 胸水 胸水は、超音波で一番大きなポケットが見られる場所を目掛けてさすことも多いです。 手技 超音波でどのあたりを穿刺するかを決めたら、毛刈り、洗浄を行います。 必要に応じて、鎮静薬を使用します。酸素のフローバイ、ECGモニターを行います。 どのあたりを狙うかをマーカーで印をつけておくとわかりやすいです。 リドカインなどの局所麻酔を皮下に投与します。 胸腔穿刺を行う人は、滅菌グローブを装着し、延長チューブと針、三方活栓、シリンジを組み立てます。 サクションを行う人に、シリンジを渡します。 穿刺はゆっくり行います。針先が皮膚を貫通したら、サクションを開始します。最初は陰圧がかかりますが、針先が肋間筋を貫通し、胸腔に入れば、液体もしくは空気が抜けてくるはずです。 液体および空気が抜けてくる位置を維持したまま、サクションを続けます。大きな陰圧をかけすぎると、針先で胸壁やフィブリンを吸引してしまう可能性があるため、ゆっくりと優しい力で陰圧をかけます。 採取された胸水は採材用のチューブに無菌的に移します。 採材が完了したら、残りの胸水は計量カップなどに移し、最終的に何ml抜けたかを計測します。これ以上抜けないという状況になったら、陰圧をかけながら針を抜去します。 動画 みた事がない手技に備えろ、というのは難しいので、英語ではありますが、以下の動画でどのような事が行われるかをみて、イメージトレーニングをしてみてください。 この猫の胸腔穿刺は、三方活栓を使用していません。胸腔への重度な出血が疑われたため、この採取した血液を血管内に輸血（自己輸血）するため、常に新しいシリンジで胸水を採材しています。 アメリカの経験ある動物看護師さんは、獣医の監督下でこの処置を行う事ができます。 合併症 この手技は、ここに記された手順に従えば、非常に安全な手技です。 一般的に起こりうる合併症は、医原性の肺裂傷です。もしも針が肺を貫通した場合、胸水を抜いていたはずが空気が抜けてくる、もしくは胸水が血様に変化するという事が起こります。 上の図から分かるように、液体が抜けてきた時点で針の挿入を止めれば、肺を傷つける可能性は低いです。 まとめ この記事では、胸腔穿刺の方法をご説明しました。チーム全体がやることを理解していると、これらの救命に繋がる手技がスムーズに行えます。この記事が、獣医さんおよび看護師さんの手技の理解につながれば嬉しいです。

はじめに 著者は、日本の獣医大学を卒業後、一般病院で3年間勤務した後、2023年現在アメリカの大学で、エマージェンシー及びICU治療の専門医になるためのレジデントをしています。 アメリカ獣医大学では、動物看護師さんのスキルが非常に幅広いです。獣医と看護師の信頼関係によって、獣医は獣医にしかできない事、看護師は動物を扱うプロとして、看護師だからこそ得意な事に専念する事ができます。日本の看護師国家資格化によって、日本でもこの様な体制を整える事ができると信じています。 この記事では、胸水、気胸ってなに？というところから、救急患者さんの命を救うための看護について、そして獣医師の視点から、看護師さんがこれをしてくれたら助かる！という実践的なことについて書いていきます。 胸水と気胸による症状 胸腔内の異常による呼吸器症状は、肺が膨らめなくなることが原因で生じます。 上記に示した病態の結果、以下のような呼吸様式がみられます。 奇異性呼吸 奇異性の呼吸とは、腹部の動きが、普通の呼吸で見られるものと逆になる事です。 息を吸っている時に、腹部が凹みます。息をはいている時に、腹部が膨らみます。 患者さんの安定化 呼吸困難な患者さんに対しては、安定化でまず酸素供給を行います。なるべく、ストレスの内容にハンドリングをしてあげましょう。 そして、気胸、胸水による呼吸困難を示す患者さんの安定化の方法は、胸腔内を占拠しているもの（空気にせよ胸水にせよ）を抜去して、肺が膨らめるようにしてあげる事です。 この手技を、胸腔穿刺といいます。胸腔穿刺には、2種類の目的があります。 患者さんが胸水のせいで呼吸困難を示している場合は、一刻も早く治療的胸腔穿刺によって、胸腔内の液体や空気を抜去してあげる必要があります。 治療的胸腔穿刺には、最低でも2人（保定1人、実施する人1人）は必要です。 患者さんの命を救う手技 胸腔穿刺 この処置には、患者さんの鎮静（必要ないこともあり）、毛刈り、洗浄、超音波、ECGのモニター、リドカインの局所注射、留置針（翼状針を用いることもある）、シリンジ、延長チューブ、三方活栓、滅菌グローブなどが必要になります。 看護師さんが、この準備を素早く行ってくれると獣医も素早く処置を行い、患者さんを救命する事ができます。 みた事がない手技に備えろ、というのは難しいので、英語ではありますが、以下の動画でどのような事が行われるかをみて、イメージトレーニングをしてみてください。 この猫の胸腔穿刺は、三方活栓を使用していません。胸腔への重度な出血が疑われたため、この採取した血液を血管内に輸血（自己輸血）するため、常に新しいシリンジで胸水を採材しています。 ちなみに、アメリカの経験ある動物看護師さんは、獣医の監督下でこの処置を行う事ができます。 胸腔チューブの設置 胸腔チューブとは、その名の通り、胸腔へのアクセスとなるチューブの事です。 気胸が持続的に生じる場合、膿胸（膿の胸水が貯まる事）を内科管理する場合、などに設置が考慮されます。 特に気胸の患者さんへの胸腔チューブの設置は、命を救う処置になります。全身麻酔の必要はなく、鎮静下で行える手技です。 設置した後に必ず、レントゲンによってチューブの位置を確認します。 胸腔チューブに関してはこちらの記事もご覧ください。この手技も、アメリカでは看護師さんが行う事ができます。 安定化の後の看護 患者さんが安定化した後、患者さんの呼吸様式をしっかりとモニターします。 気胸の場合は1時間以内にまた空気が貯まり、呼吸困難に陥ることもあります。一度安定したからといって、原因が取り除かれるまでは安心できません。 同様の症状が出ないかを頻繁に観察します。 また、ECGを設置しておくことで、気胸の再発を早期に疑う事ができます。心拍数の増加が初期症状となる事が一般的だからです。気胸の再発が疑われたら、再度胸腔穿刺を行います。 頻繁に穿刺が必要な場合は、胸腔チューブの設置に進みます。 気胸や胸水が貯留している患者さんのモニターし、異変をいち早く獣医さんに知らせる事で、救命につなげる事ができます。 まとめ 胸水、気胸が貯まって呼吸困難になった患者さんの、緊急対応についてご紹介しました。緊急症例や重症患者さんほど、獣医さんと看護師さんの連携が非常に重要になります。看護師さんが、一歩先を読んで、どの状況でどんな手技が必要になるか、そしてどんな物を準備するか、どんなことをモニターするかを理解してくれていると、獣医さんも心強いはずです。

はじめに 著者は、日本の獣医大学を卒業後、一般病院で3年間勤務した後、2023年現在アメリカの大学で獣医救急集中治療（ECC）専門医になるためのレジデントをしています。 この記事では、胸腔チューブの設置方法を解説します。 胸腔チューブとは 胸腔チューブとは、その名の通り、胸腔へのアクセスとなるチューブの事です。気胸が持続的に生じる場合、膿胸を内科管理する場合、などに設置が考慮されます。 胸腔チューブの設置の適応 気胸の患者さん 気胸の患者さんへの胸腔チューブの設置は、命を救う処置になります。一般的な適応は以下になります。 緊張性気胸の場合、持続的に胸腔チューブに陰圧をかけるために、サクションをつなげることもできます。 膿胸の患者さん 膿胸は犬の場合、内科管理が奏功する可能性があるとも言われています。その内科管理とは、胸腔チューブを設置して、生理食塩水やヘパリン生理食塩水で胸腔内を洗浄する、というものです。 ただし、この方法も獣医師によって意見が分かれます。 一刻も早く胸腔チューブを設置し、フラッシュして膿を希釈して胸膜炎を抑えるべきだという意見と、細いチューブを設置した場合、フラッシュした生理食塩水が回収できなくなる可能性があるため、外科的に太い胸腔チューブを入れるまで待つべきだ、という意見があります。 胸腔チューブの設置方法 必要なもの チューブのサイズは、患者さんの体の大きさに合わせます。第7-8肋間から、カテーテルの先端が第３肋間に位置するように設置します。カテーテル先の孔が全て胸腔内に入らなければいけないので、短すぎても長すぎてもいけません。 気胸の場合は太さはあまり関係ありませんが、膿胸の場合は、チューブが細いとつまり安くなるため、なるべく太いチューブを選択するべきです。 準備 第7-8肋間の最も高い位置をターゲットにします。周囲の毛刈り、洗浄を行います。 カテーテルの先端が第３肋間に位置するようにチューブの長さが適切かを確認します。 カテーテルを挿入 この方法によって、留置針が確実に胸腔に入っている事が確認できます。 ここでのポイントは、胸腔チューブが頭側に設置されるように、カテーテルを頭側に角度をつけて設置することです。 ガイドワイヤーを挿入 カテーテルを挿入したら、内針を抜き、空気が胸腔に入らないように滅菌グローブをした手でカテーテルを塞ぎます。 ガイドワイヤーを頭側方向に挿入していきます。全て挿入する必要はありません。 カテーテルを抜去 ガイドワイヤーが挿入されたら、カテーテルを抜去します。この時、ガイドワイヤーが抜けないように注意しましょう。 ダイレーターを挿入 ダイレーターは、胸壁の穴を広げるためのものです。多少の抵抗がありますが、皮膚さえ貫通してしまえば、ダイレーターを回転させながら挿入していきます。 皮膚をなかなか貫通できない場合は、付属のメスの先端で、皮膚を少しだけ切開するとダイレーターが設置できます。 根本まで通るようにすれば、胸腔チューブはスムーズに入るはずです。 ダイレーターを抜去、胸腔チューブを挿入 ガイドワイヤーが抜けないように気をつけながら、ダイレーターを抜き、胸腔チューブを挿入します。常に、チューブが頭側に向かうように意識しながら挿入します。 抜気を確認 チューブの孔が全て胸腔内に入ったことを確認してから、シリンジで抜気します。 チューブを設置 空気がうまく抜けることを確認したら、チューブを、バタフライを介して皮膚に縫い付けます。キンクが起こらないように、自然な角度で設置します。 レントゲン撮影 設置したら、必ずレントゲンで位置を確認します。 理想は、チューブが頭側に伸びている事です。 このレントゲンで示されるように、右側のチューブが尾側に向かっていると、頭側の胸水や空気がうまく抜けない可能性があります。 チューブが機能しているかどうかで、設置のし直しが必要になることもあります。 チューブの保護 胸腔内に直接つながるチューブなので、外の環境に晒されないように、ガーゼやシャツで保護します。 この胸腔チューブを操作する時には、滅菌でなくても、グローブを装着するようにします。 動画 まとめ 胸腔チューブの設置方法について解説しました。設置自体は難しい手技ではありません。医原性の感染を避けるためにも、滅菌になるべく近い状態での設置を心がけましょう。 胸腔内疾患の緊急対応に関してはこちらの記事もご覧ください。

はじめに 著者は、日本の獣医大学を卒業後、一般病院で3年間勤務した後、2023年現在アメリカの大学で獣医救急集中治療（ECC）専門医になるためのレジデントをしています。 この記事では、胸腔内の異常（胸水や気胸）を生じる原因疾患をご紹介していきます。 臨床現場では、安定化のあと、どのような原因疾患が考えられるか、その原因疾患を診断/除外するためにどのような検査が必要か、を考える事が最初のステップです。そして診断がついてしまえば、教科書や論文を漁って何が最善の治療かを決めればいいだけです。 最初のステップをスムーズにこなすためには、ざっくりどのような病態があるかを知っておく必要があります。どんな病態があったかな、と思い出すためにこの記事をご活用ください。 こちらの記事では、呼吸が速い、努力呼吸、といった症状で来院された患者さんに対して、鑑別診断を11つのカテゴリーに分類して解説してます。呼吸困難で来院した患者さんに対する最初の思考プロセスになります 胸腔内疾患の病態 胸腔内の異常による呼吸器症状は、肺が膨らめなくなることが原因で生じます。病態は以下になります。 胸腔内疾患の鑑別リスト 胸腔内の異常における鑑別疾患の大きなカテゴリーを以下にあげます。 病態は、胸腔内が肺以外の何かに占拠されることで肺が膨らめなくなります。この「何か」が上記の鑑別に挙げられていますが、さらにこの病態の原因となる鑑別診断を挙げていくことにしましょう。 胸水 胸水の性状はTPと細胞数によって以下のように分類されます。 様々な疾患によって、胸水が生じるメカニズムが異なります。メカニズムを理解することで、鑑別リストを絞っていくことができます。 漏出性胸水の原因 変性漏出性胸水の原因 腫瘍性胸水、乳び胸は漏出性に分類されることがあります。 滲出性胸水の原因 感染性 非感染性 胸水の性状に関するもう少し詳しい情報はこちらもご覧ください。 気胸 気胸の原因は様々です。大きなカテゴリーとして、自然気胸と外傷性気胸、医原性気胸に分けられます。 自然気胸 自然気胸にも、一次性と二次性の自然気胸があります。 一次性自然気胸 二次性自然気胸 などです。二次性気胸とは、独自の原因疾患が存在し、それに付随して気胸が起こる事です。様々な病気が基礎疾患になりえます。 気胸の治療に、原因疾患の追求が重要になる事がよくわかります。 医原性気胸 いかなる胸腔を針で刺すような手技において、合併症として気胸が含まれることはたやすく想像できるかと思います。 麻酔をかけたあとなどに、気胸が生じた場合は、気管チューブによる気管の損傷や、人工換気による気道内圧の過度な上昇による肺胞の破裂が起こる可能性があります。 そして、NGチューブなど設置ミスによって、チューブ先端が肺を貫通するといったことも医原性気胸の原因の一つです。これを教科書で読んだ時には、こんなこと起こるはずがない、と思っていましたが、長く働いているといろんな状況に遭遇するもので、実際にNGチューブの設置で気胸になってしまった患者さんをみた事があります。 胸腔内腫瘤 胸腔内腫瘤の増大によって、呼吸困難が生じる場合、腫瘍や膿瘍が考えられます。 これらの疾患は、急に呼吸困難に陥る疾患ではなく、慢性的な経過をたどる事が一般的です。診断には、レントゲンやCTの撮影、そしてFNA、バイオオプシー検査が必要になります。 胸腔内の腫瘤に伴う胸水は、以下の原因で生じます。 横隔膜ヘルニア 横隔膜ヘルニアは、先天的および後天性の二つが考えられます。問題になることが多いのは後天性の横隔膜ヘルニアで、交通事故などの衝撃によって横隔膜が引き裂かれることが原因になります。 交通事故などの場合は特に、手術のタイミングをよく考慮する必要があります。 緊急手術が必要な状況 これらの状況では、24時間以内に手術を行うことによって、良好な予後が得られるというデータがあります。 長時間（72時間以上）、肺虚脱が持続していた場合、肺の再膨張性肺水腫のリスクが上昇します。よって、以上のケースに当てはまらない場合も、早急な手術は術後合併症のリスクを減少させる可能性があります。 ただし、緊急手術に進む前に、一般状態の安定化及び、患者さんの全身を診ることが非常に重要です。例えば、肺挫傷が重度の場合は全身麻酔が安全にかけられるか。もしくは予後を大きく変えるような他の傷害（例えば脊髄傷害）がないか。などを評価した上で手術のプランを立てることが重要です。 まとめ この記事では、胸腔内疾患の鑑別リストについてざっくりとご紹介しました。どんな病気があって、どんな検査をしたら診断につながるかを考える事が、診断学の核になります。

はじめに 著者は、日本の獣医大学を卒業後、一般病院で3年間勤務した後、2023年現在アメリカの大学で獣医救急集中治療（ECC）専門医になるためのレジデントをしています。 この記事では、犬猫の下部気道疾患の緊急対応について解説します。呼吸器疾患の救急症例の診察は、常に生死に関わる、緊張感の走るものとなります。この記事をしっかり理解して要所を押さえれば緊急疾患の診察も怖くない事をお伝えします。 下部気道疾患とは 下部気道疾患とは、気管支や細気管支を中心とした病気の総称です。犬猫では、犬で慢性気管支炎、猫で猫喘息といった病気が代表的です。 エマージェンシーのバイブルでもあるSilversteinの教科書(Small animal emergency and critical care)では、この病気を、アレルギー性気道疾患と総称して一つのチャプターとして解説しています。 下部気道疾患には様々な種類の病気が含まれます。その中で多少の違いはあれど、臨床症状、緊急時の対処法、そして確定診断に必要な検査が類似していることから、呼吸器を11つのカテゴリーにわけて考える際に一括りにしています。 病態 気管支炎の原因が何であれ、結果として生じる事は、気管支の狭窄です。 正常であれば、胸腔内の陰圧によって空気が肺胞内に流れ込み、陽圧によって空気が肺胞から押し出されます。 気管支の狭窄によって、胸腔の陰圧の際に空気は肺胞に流れ込むことはできるけれども、胸腔が陽圧のときに空気が肺胞にトラップされやすくなります。 呼吸様式 病態から考えると、どのような身体検査が認められるか想像がつきます。気管支（空気が肺胞から出るための出口）が炎症によって狭くなる事で、呼気に問題が起こります。 下部気道疾患の急性増悪の原因 下部気道疾患は、慢性経過（2ヶ月以上）を辿る事が一般的です。しかし、ときにエマージェンシーで運ばれてくる事も稀ではありません。 どのようなきっかけで、下部気道疾患が急性増悪して、患者さんの命を脅かす状態になるのでしょうか。 気道の虚脱 下部気道疾患と、気道の虚脱の明らかな関連性は証明されていませんが、慢性気管支炎による気管軟骨や平滑筋の#8221;ヘタリ#8221;が原因だと考えられています。 逆に、下部気道の虚脱によって慢性気管支炎が問題になるとも考えられています。 慢性気管支炎の患者さんの緊急事、気道の虚脱の併発が疑われた場合、気管支拡張剤は推奨されません。なぜなら、気道が虚脱している場合、さらなる気管支平滑筋の弛緩は逆効果と考えられるからです。 粘液による気道閉塞 気管支炎によって、粘液産生が亢進し、気道を閉塞するとVQミスマッチが生じます。（肺胞への血液流量と換気のバランスの乱れによる低酸素血症） 粘液の蓄積による急性増悪のため、粘液の粘度を高めるような薬、例えば利尿薬やアトロピンの使用は中止します。そして、逆に粘液を希釈するようにネブライザーを行い、喀痰しやすいようにサポートします。 気管支拡張 気管支拡張は慢性気管支炎の結果、気道壁の破壊によって生じます。これによって、粘液が気管支に蓄積しやすくなり、再発性の感染が起こります。 粘液による気道閉塞と同様、粘液を排出しやすくするサポートが重要です。 感染（呼吸器の感染、全身感染） 気管支炎は喉頭の異常が併発しやすいと言われています。その結果、誤嚥するリスクが高まり、誤嚥性肺炎を併発します。誤嚥性肺炎が疑われた場合は、抗生剤の使用、そして酸の化学的刺激による気管支収縮は、気管支拡張薬によって和らげられると考えられています。 慢性気管支炎を患う患者さんの多くは、ステロイドの長期投与をされている事が多く、全身感染のリスクが高まります。早期の同定、抗生剤の使用が推奨されます。 肺高血圧症 慢性気管支炎を患う患者さんは、慢性的な低酸素血症によって肺動脈の高血圧を伴いやすいです。失神は肺高血圧の一般的な症状です。心エコーによって、肺高血圧を診断する必要があります。 治療は、酸素の供給および、重度な場合はシルデナフィルを投与します。 肥満 ステロイドの長期投与により、体重の増加が起こりやすくなります。気管支炎に加え、肥満による換気不全が生じると、慢性的な高CO2血症が起こります。これにより、脳での血中CO2濃度による換気刺激センサーの感度が弱くなります。 人では、慢性的な高CO2血症の患者さんに高濃度の酸素を供給することで、患者さんの換気コントロールシステムが完全に止まり、患者さんの呼吸が停止する、と言われています。獣医療では一般的には見られませんが、このような可能性も考慮して、供給するFiOには注意が必要です。 患者さんの呼吸が停止した場合は、気管挿管、人工換気が必要になります。 下部気道疾患が急性増悪したときの一般的な対処法 下部気道疾患が急性増悪したときの一般的な対処法は、以下の5つが含まれます。なぜ急性増悪をしたかを考え、それによって治療法を選択する事が重要です。 まとめ この記事では、下部気道疾患が急性増悪する原因とその対処法についてご紹介しました。典型的な急性増悪の可能性を知っておく事で、緊急時に素早い対応ができるようになります。