参加講座

はじめに 著者は、日本の獣医大学を卒業後、一般病院で3年間勤務した後、2023年現在アメリカの大学で獣医救急集中治療（ECC）専門医になるためのレジデントをしています。 この記事では、新人獣医さんに向けて、呼吸困難の症例がきた時の診断までの思考プロセスをご紹介します。このプロセスをしっかりと理解し、鑑別疾患を上げて順序立てて診断を組み立てて行く事で、呼吸困難患者さんに向き合うのが怖くなくなります。 犬・猫の呼吸困難①では、なぜ診察の際に「ちゃんと考える事が大事か」を説明しました。犬・猫の呼吸困難②では呼吸困難の原因11つのカテゴリーをご紹介します。このカテゴリーに当てはめる事で、患者さんをどう安定させるかのヒントを得る事ができます。臨床現場で直結して役に立つ内容を、アメリカのトレーニングで学んだ事や経験を盛り込みながら解説します。①-④まで最後までご覧ください。 呼吸困難患者さんの診察のゴール 呼吸困難総論の最初の記事なので、最初に獣医師の仕事としてのゴールについて書きます。 私たちのゴールは、3つです。 アメリカの救急集中治療科の役割は、主に①になります。そして②と③は内科が専門とする領域になります。 全ての呼吸困難は、11つのカテゴリーに分類する事ができます。①は、呼吸困難の原因をこの11のカテゴリーのどれにあたるのかを即座に判断し、それに応じた安定化を行うという工程になります。 さていよいよ、11カテゴリーをご紹介していきます。 頻呼吸を11カテゴリーに分けて考える 呼吸が速い、努力呼吸の原因はこれら11個のカテゴリーに分類できます。最後のlook-alikeとは、痛み、酸塩基のバランスの乱れ、興奮、敗血症、など、呼吸器や換気以外の原因が含まれます。 呼吸器の症例を見たときに、最初のゴールはこの11個のカテゴリーのどれに当てはまるかを推測することになります。 このカテゴリーの中に、様々な病態が含まれます。具体的な疾患を診断する前に、11つのうちどれに当てはまるかを分類する事で、次のステップ、診断（どこにフォーカスを当てるか）や安定化の方法が異なります。 上部気道、下部気道、肺実質のおさらい それでは、11個を上から順に説明して行く前に、上部気道、下部気道、肺実質のおさらいだけしておきます。 呼吸器は、上部気道、下部気道、肺実質の3つで構成されます。呼吸困難の全てがこの3つに分類できれば簡単なのですが、呼吸器以外の疾患によっても呼吸困難が生じるので、11カテゴリー全ての可能性を考慮する事が重要です。 それではいよいよ、①からざっくりとカバーしていきます。もっと詳しく勉強したい方は、リンクからその疾患に特化したページもご用意しているので、ご覧ください。 ①上部気道閉塞: upper airway 上部気道閉塞の異常で代表的なのは、短頭種気道症候群です。外鼻孔狭窄、軟口蓋過長、気管低形成とといった、気管支手前までの気道が狭くなる病気の総称です。（短頭種気道症候群に関してはこちらのページで詳しく解説しているのでご参照ください） 他には、鼻腔内ポリープ、腫瘍、異物、喉頭麻痺、喉頭虚脱、気管虚脱などの病気があります。 上部気道閉塞を患った患者さんは特徴的な呼吸をします。聴診器を使わずにも聴こえる、ストライダーやスターターという異常呼吸音を出します。呼吸様式、聴診に関してはこちらの記事で解説しています。 上部気道閉塞を引き起こす代表的な疾患 ②下部気道閉塞: lower airway 下部気道疾患の代表的な疾患 肺胞に入るまでの細い気管支に炎症などの異常が起こることで呼気努力が生じるのが特徴的です。お腹で押すように、吐く時に力を入れます。呼吸様式は、吸う時間に比べ吐く時間が長くなることも特徴的です。聴診では、笛の音の様なウィーズが一般的に聞こえます。 猫は喘息が重症になると開口呼吸をします。 慢性気管支炎や猫喘息の原因は様々です。環境的な要因が関与していることもあります。 ③肺実質疾患: parenchymal diseases 肺実質の異常に含まれる代表的な疾患 誤嚥性肺炎やケンネルコフなどの肺炎がよく見られる代表疾患です。他には、ARDSやALIなどの肺炎、寄生虫やカビ感染、異物の混入などによる肺炎、免疫疾患である好酸球性肺炎などもあります。 呼気吸気にかかわらず呼吸数が速くなることが多いです。感染性の場合、呼吸様式の変化だけでなく、湿性の咳をしたり、発熱などの他の症状を呈することもあります。酸素化機能が低下するため、重度の場合、チアノーゼが見られることもあります。 ④胸腔内の異常: pleural diseases 胸腔内の異常に含まれる代表的な疾患 胸腔内で何かが大きくなる/増えることで肺が広がるスペースがなくなり、換気不全になります。うまく換気できないことで体内にCO2が蓄積することから呼吸数が上昇します。 猫では、胸水によってparadoxical componentといって、胸とお腹の動きが相反するような呼吸をすることが多いといわれています。 胸水の原因も様々で、腫瘍、出血、感染、乳糜、心臓病（犬では右心不全、猫では左心不全でも生じる）、特発性などがあります。また、気胸と言って、胸腔内に空気がたまる病態、胸腔内の腫瘍の増大においても肺がうまく膨らめないことによって頻呼吸が生じます。 胸腔内疾患に関してはこちらで解説していきます。 これらの異常は、患者さんにストレスをかけてレントゲンを撮影する前に、FASTスキャンができれば簡単に検出することができます。必要に応じて治療的胸水抜去を行い、安定化してからレントゲンを撮れば、患者さんが急変するリスクを減少できます。 ⑤胸腔外の異常 胸腔外の異常とは、例えば腹部の腫瘍が増大/GDV/腹水などで腹部から胸腔を圧迫、肺が拡がれなくなるような場合を指します。お腹からの圧力が原因の場合は、GDVであれば減圧、腹水であれば腹水抜去などそちらの原因除去を優先させます。 しかし、呼吸器の病気を合併している場合もあるので、原因と思われたものが解除された後の再評価も非常に重要です。 ⑥胸壁の異常: body wall 胸壁の異常の代表疾患…

はじめに 著者は、日本の獣医大学を卒業後、一般病院で3年間勤務した後、2023年現在アメリカの大学で獣医救急集中治療（ECC）専門医になるためのレジデントをしています。 この記事では、気管切開チューブの設置方法について、写真を用いてご紹介します。 気管切開チューブとは 気管切開チューブとは、上部気道閉塞に対する応急処置です。 一時的気管切開チューブと、永久気管切開チューブの設置があります。 一時的に気管切開チューブを設置する場合は、基礎疾患の根本治療を行うまでのつなぎ、もしくは喉頭や軟口蓋の炎症などの腫れが引くのを待つ場合などです。 基礎疾患が治療される事が前提になります。 一方、永久気管切開チューブの設置は、上部気道内の腫瘍に対する緩和的な治療などに適応されます。 上部気道閉塞の緊急症例の安定化に関しては、こちらの記事もご覧ください。 気管切開チューブの緊急的な設置 エマージェンシーに来院した上部気道閉塞患者さんにおいて、緊急的に気管切開チューブの設置が必要になるのは、内科治療が奏功せず、気管チューブが挿管できない場合です。 もしくは、麻酔から覚醒する時に、気管チューブによる喉頭の腫脹によって、上部気道閉塞が見られた場合は、気管切開チューブの設置を検討します。 それ以外のシチュエーションでは、手術室などで準備をした上で計画的に行う事ができます。 気管切開チューブの設置方法 背側横臥の姿勢で、毛刈り、洗浄、そしてドレーピングをします。 皮膚切開/気管の露出 輪状軟骨から2-3cm尾側にかけて正中切皮。 胸骨舌骨筋を分離して、気管を露出。 気管切開 第3-4か第4-5気管軟骨間をメスで横断し、小さな穴を開けます。 穴を利用して前後に牽引縫合糸（2-0非吸収糸）をかけます。これによって、気管切開チューブの挿入がしやすくなります。 切開部を拡張 牽引縫合糸を用いて、切開部を拡げます。 ここで、半分以上の径を切らない様に注意します。 この時点で、出血や粘液が気管切開部から見られる場合は、サクションを行います。 気管切開チューブの挿入 気管切開ができたら、チューブを挿入します。 様々な種類のチューブがあります。 狭窄部が胸腔に近い場合、長めの気管切開チューブが必要になります。 気管チューブをちょうどいい長さに切って、使用することができます。 気管チューブの挿入 スタイレットがある気管切開チューブの場合は、スタイレットを用いたまま挿入し、チューブ挿入後にスタイレットを抜去します。 気管チューブの固定 気管切開チューブには、首に固定できる様に両側に穴があります。紐を穴に通し、締めすぎず、緩すぎず、ちょうどいい長さで首に固定します。 牽引縫合糸には、わかりやすく頭側、尾側のマークをつけておきましょう。 動画 トラブルシューティング 気管分泌が多い場合などは、気管切開チューブの詰まりが生じます。 液体や血液、そして血栓がチューブの詰まりの原因となります。 定期的なサクション、ネブライザーが推奨されます。 また、教科書的には、1日2回の気管切開チューブの交換が推奨されています。 分泌物の量によって、気管切開チューブの交換頻度を調節します。 もしも呼吸音に異常が生じた場合は、気管切開チューブから空気が出入りしているかを確認します。 閉塞や、気管切開チューブが患者さんの動きによって、皮下に移動している場合は直ちに気管切開チューブを再設置します。 まとめ この記事では、緊急的に気管切開チューブを設置する方法をご紹介しました。 気管切開チューブが設置された患者さんは、この管が詰まったら呼吸ができなくなるため、素早く患者さんの変化に気がつける様に24時間のモニターが必須になります。

はじめに 著者は、日本の獣医大学を卒業後、一般病院で3年間勤務した後、2023年現在アメリカの大学で獣医救急集中治療（ECC）専門医になるためのレジデントをしています。 この記事では、胸腔穿刺の方法を解説します。胸腔穿刺は、エマージェンシーの現場で必須の手技で、ときに命を救う手技になります。 2種類の胸腔穿刺（胸水抜去） 胸腔穿刺を行う目的は、大きく二つあります。 患者さんが胸水や気胸によって、命を脅かされる状況でない場合、臨床症状が出ていない場合は、診断的目的の胸水抜去を行います。診断的胸水抜去では、診断に必要なだけの胸水を抜去すればいいため、5mlもあれば十分です。 もちろん、合併症について飼い主さんにお話しする必要がありますが、針とシリンジを用いて簡単に行う事ができます。 臨床症状（呼吸困難など）が出ていて、できれば全ての胸水（空気）を抜去したい時は、治療的胸水抜去を行います。この記事では、治療的胸腔穿刺の手技について解説します。 不適応 凝固異常によって、胸腔内出血が生じている場合は、胸腔穿刺によって、出血を助長する可能性があります。原因追求（凝固検査など）の後に、凝固治療が優先されることもあります。 胸腔穿刺の準備 しっかりと準備を整えてから、患者さんをテーブルに乗せて、手技をはじめましょう。以下が準備するもののチェックリストになります。 胸水を抜去したら、必ず性状検査を行います。そのためのサンプリングチューブの種類は以下になります。 胸腔穿刺の手技 ランドマーク 肋間の血管や神経が肋骨のすぐ後ろに走行しているため、肋骨の頭側がわを刺すようにします。 気胸 胸水 胸水は、超音波で一番大きなポケットが見られる場所を目掛けてさすことも多いです。 手技 超音波でどのあたりを穿刺するかを決めたら、毛刈り、洗浄を行います。 必要に応じて、鎮静薬を使用します。酸素のフローバイ、ECGモニターを行います。 どのあたりを狙うかをマーカーで印をつけておくとわかりやすいです。 リドカインなどの局所麻酔を皮下に投与します。 胸腔穿刺を行う人は、滅菌グローブを装着し、延長チューブと針、三方活栓、シリンジを組み立てます。 サクションを行う人に、シリンジを渡します。 穿刺はゆっくり行います。針先が皮膚を貫通したら、サクションを開始します。最初は陰圧がかかりますが、針先が肋間筋を貫通し、胸腔に入れば、液体もしくは空気が抜けてくるはずです。 液体および空気が抜けてくる位置を維持したまま、サクションを続けます。大きな陰圧をかけすぎると、針先で胸壁やフィブリンを吸引してしまう可能性があるため、ゆっくりと優しい力で陰圧をかけます。 採取された胸水は採材用のチューブに無菌的に移します。 採材が完了したら、残りの胸水は計量カップなどに移し、最終的に何ml抜けたかを計測します。これ以上抜けないという状況になったら、陰圧をかけながら針を抜去します。 動画 みた事がない手技に備えろ、というのは難しいので、英語ではありますが、以下の動画でどのような事が行われるかをみて、イメージトレーニングをしてみてください。 この猫の胸腔穿刺は、三方活栓を使用していません。胸腔への重度な出血が疑われたため、この採取した血液を血管内に輸血（自己輸血）するため、常に新しいシリンジで胸水を採材しています。 アメリカの経験ある動物看護師さんは、獣医の監督下でこの処置を行う事ができます。 合併症 この手技は、ここに記された手順に従えば、非常に安全な手技です。 一般的に起こりうる合併症は、医原性の肺裂傷です。もしも針が肺を貫通した場合、胸水を抜いていたはずが空気が抜けてくる、もしくは胸水が血様に変化するという事が起こります。 上の図から分かるように、液体が抜けてきた時点で針の挿入を止めれば、肺を傷つける可能性は低いです。 まとめ この記事では、胸腔穿刺の方法をご説明しました。チーム全体がやることを理解していると、これらの救命に繋がる手技がスムーズに行えます。この記事が、獣医さんおよび看護師さんの手技の理解につながれば嬉しいです。