参加講座

はじめに 著者は、日本の獣医大学を卒業後、一般病院で3年間勤務した後、2023年現在アメリカの大学で、エマージェンシー及びICU治療の専門医になるためのレジデントをしています。 アメリカ獣医大学では、動物看護師さんのスキルが非常に幅広いです。獣医と看護師の信頼関係によって、獣医は獣医にしかできない事、看護師は動物を扱うプロとして、看護師だからこそ得意な事に専念する事ができます。日本の看護師国家資格化によって、日本でもこの様な体制を整える事ができると信じています。 この記事では、上部気道閉塞の患者さんの看護についてご紹介します。どんなことをするのか、どんな看護をしてくれたら獣医師が嬉しいかという視点で解説していきます。 上部気道閉塞の症例の安定化のゴール 上部気道閉塞で苦しんでいる患者さんの短期の目標は、「寝かせる」ことです。 苦しくて一生懸命呼吸し、空気の摩擦によって喉がさらに腫れ上がり、さらに苦しくなって、と言う悪循環が生じます。この悪循環を断ち切るためには、気道確保し患者さんに眠ってもらい、喉の腫れが引くのを待つ必要があります。 アプローチ 患者さんが興奮している場合は、ブトルファノールなどの鎮静剤を使用し、酸素室で落ち着くかを確認しましょう。この処置で上部気道閉塞が緩和され、呼吸が落ち着けば、この先の処置に進まずにすみます。 この処置によっても安定化されない場合、以下のアプローチに進みます。 挿管するかしないか、が最初の大きな判断ポイントになります。上から順番に説明していきます。 挿管のタイミング 上記3つの異常が揃わないと挿管しない、というわけではありません。総合的に評価しますが、呼吸様式を見て「やばい」と思った場合、SpO2を確認せずにすぐに挿管に進むこともあります。 どんな呼吸をしているか 呼吸様式で判断するには、少なくともどんな呼吸が「やばい」のか。主観的に「このまま放って置いたら死んでしまう」と思えることが重要です。表情や意識レベル、呼吸の姿勢などの情報を揃え、総合的な評価をしましょう。 「やばい呼吸」 ブルドッグやフレンチブルドッグやパグ、上部気道閉塞音が凄まじくても、オーナーさんに聞くと「この子にとってこの呼吸はいつもです」などと言われることもあります。患者さんによって、どこまでが正常かというのは問診が助けになることもあります。 舌の色はどうか 呼吸様式に比べると、少し客観的な目線で評価できると思います。きれいなピンクではない場合、おそらくかなり低酸素の状態です。（※チャウチャウなどの犬種による舌色の違いに注意） チアノーゼが見られたら、挿管に進む必要があります。もしも患者さんが酸素室に入れられてからチアノーゼが見られた場合は、獣医さんに直ちに報告しましょう。 また、貧血の患者さんは低酸素血症でもチアノーゼが見られないので、「チアノーゼがないから大丈夫」ではないので注意しましょう。 SpO2 SpO2が測れないといって、時間をかけて数値を得る必要はありません。一刻を争う状況のことが多いので、もしも測れなければ別のパラメーターで判断します。 SpO2は95%以下は異常値です。酸素供給下で低いSpO2が見られた場合は獣医さんに知らせましょう。 挿管について 静脈留置を設置し、プロポフォールなどの導入薬を顎の緊張がなくなるまでゆっくり投与して挿管します。患者さんの状態が悪く、鎮静薬なしに挿管できる場合はいち早く気道確保を行いましょう。 アメリカでは、看護師さんが当たり前のように挿管を行います。日本でも、看護師さんの国家資格が始まれば、このような挿管処置も看護師さんによってやってもらえるようになるかもしれません。 気道が炎症で腫れている場合、挿管が難しいこともよくあります。気管径と同じくらいの太さ気管チューブを用いることで、喉の刺激になって炎症が悪化するので、やや小さめのが望ましいです。 鎮静薬で完全に自発が消えてしまった場合は、人工的に換気を補助してあげる必要があります。 この動画では、軟口蓋が長い患者さんの喉頭がどの様に見えるかがよくわかります。 必要に応じてサクション 患者さんが誤嚥している可能性もふまえて、サクションを準備しましょう。 この場合はできる限り気道内の分泌物や誤嚥した液体を排除するために気管チューブを通してサクションします。 鎮静について 挿管をしたら、次の目標は鎮静で呼吸を落ち着かせて、なるべく早く抜管することです。 挿管だけでは呼吸数が落ち着かないことが多いので、もしも挿管して呼吸数が40gt;minであれば、追加の鎮静によってガッツリと寝かせてあげる必要があります。 このときに、できるだけ患者さんにとってストレスのない看護をしてあげることで（例えば耳栓やアイマスク）過剰な投薬が必要なくなるかもしれません。 モニター 鎮製薬の選択のみならず、いつ抜管するかの判断をするためにも、モニターは必須です。 体温 上部気道閉塞が長時間続くと、体温が上昇し（パンティングによる蒸散ができなくなるため）、熱中症になってしまうことがあります。 必ず体温をモニターし、必要に応じて冷却処置を取りましょう。目標は39.5度以下で、冷やしすぎると逆に低体温から戻って来れなくなる可能性があるので、39.5度以下になったら冷却をストップし、体温を最低でも10-30分おきにはモニターするようにしましょう。 血圧/心拍数 血圧の測定は、どの薬を安全に使用できるかを判断するのにも非常に重要です。血圧の低い場合(収縮期血圧lt;90mmHg)はアセプロマジンを避けましょう。 心拍数や血液灌流の評価が非常に重要になります。ショックの兆候にいち早く気がつけるようにしっかりモニターをしてもらえると、獣医師も安心して仕事をできます。 SpO2 問題が上部気道閉塞のみの場合は挿管さえしてしまえば、SpO2は正常gt;95%になるはずです。 SpO2は、呼吸不全が本当に上部気道だけか？上部気道閉塞に合併して、肺の疾患を合併していないか？を確認するために重要です。もしも誤嚥していた場合、挿管していてもSpO2が低く、抜管できない可能性があります。 その場合、酸素の投与が必要になります。鎮静下で、鼻喉頭/鼻気管チューブを設置する事で、抜管のあとに低酸素血症が見られたときに備える事ができます。 抜管について 早期の抜管が非常に重要です。理由は、気管チューブによって気道の炎症が悪化するためです。鎮静がかかって、呼吸が落ち着き、モニター項目に異常が見られな場合はいち早く抜管に移りましょう。 呼吸数 40回/分と言いますが、完全に患者さんが寝ている状態を作ります。目が覚めたときにパニックにならないようにしっかりと鎮静をかけ、なおかつ自発呼吸が残るようにします。 SpO2gt;95% 酸素供給を止めた状態でこの数値を確認しましょう。酸素供給がないとSpO2が下がる場合は、上部気道閉塞に加え、別の疾患が隠れていることを疑います。…

はじめに 著者は、日本の獣医大学を卒業後、一般病院で3年間勤務した後、2023年現在アメリカの大学で、エマージェンシー及びICU治療の専門医になるためのレジデントをしています。 アメリカ獣医大学では、動物看護師さんのスキルが非常に幅広いです。獣医と看護師の信頼関係によって、獣医は獣医にしかできない事、看護師は動物を扱うプロとして、看護師だからこそ得意な事に専念する事ができます。日本の看護師国家資格化によって、日本でもこの様な体制を整える事ができると信じています。 この記事では、呼吸が苦しい患者さん（酸素投与が必要な患者さん）の看護についてご紹介します。獣医師の視点から、どんな看護をしてもらえたら嬉しいかを説明していきます。 獣医師が看護師さんに求める事2つ 患者さんの命に関わる状況の場合、獣医師が看護師さんにしてもらえたら嬉しいこの2つを、どう達成するかを解説していきます。 呼吸が苦しそうな患者さんには、酸素を供給してあげる事が鉄則です。まずはなぜ呼吸が苦しい=酸素供給なのかを考えてみましょう。 なぜ酸素が供給されているかを理解する 患者さんの呼吸が苦しくなる理由は様々です。 肺の病気（例えば肺炎、肺水腫）によって、血液中の酸素濃度が下がっている場合、喉の腫れや気管虚脱によって、空気の通りが悪くなっている場合、もしくは呼吸をするための筋肉の動きが悪くなった時などがあります。 要するに、体にうまく酸素が運ばれていないから、酸素を補ってあげましょう。ということです。 呼吸が苦しい原因によって、適切な酸素の供給方法が異なるということを理解しましょう。そして、どんな酸素の供給方法があるかを知っておくことも重要になります。 酸素供給の真の目的とは 呼吸が苦しい患者さんへの酸素供給をする目的は、何らかの基礎疾患が治るまでの時間稼ぎです。つまり、低酸素によって患者さんが死に至らないようにすることが一番の目標なのです。 どの程度の酸素の供給をすれば、患者さんが楽になるかは、実際にやってみないとわからないことがほとんどです。 なるべく安全な酸素供給方法から始め、不十分であれば次のレベルへ、と徐々に侵襲性の高い、より高濃度の酸素を供給できる手段へとレベルアップしていきます。 よって、効果的な酸素供給を行うためには、患者さんの酸欠状態が悪くなっているサインに気が付く事が非常に重要になってきます。 ここからは、酸素化が不十分の時に出る患者さんのサインを説明します。 酸素化が不十分の時に出るサイン 酸素化が不十分のときに出るサインは以下になります。これらのサインが見られたときは、気管挿管、人工換気などが必要になる可能性が高いため、獣医さんにいち早く報告します。 「こんなことでいちいち報告してこないでよ」という態度をとる獣医さんもいるかもしれませんが、これらのサインは患者さんの生死に関わる問題です。必ず獣医師が獣医師の目で確認するまで、放置してはいけません。 意識レベルの低下、虚脱 意識レベルが下がっている場合や、虚脱が見られた場合、少しのストレスの負荷も命取りになります。主観的な評価になりますが、「今にも呼吸が止まりそうな見た目をしている」という感覚を大切にしましょう。 舌の色 舌の色が、青や紫になった場合、重度の低酸素状態（SpO2lt;66%）です。酸素室内でこのサインが見られたら、酸素供給方法を見直す必要があります。 注意点として、舌の色がピンクだからといって、患者さんの呼吸機能が正常とは限りません。チアノーゼ=重度の低酸素ですが、チアノーゼじゃない=大丈夫、ではありません。 酸素室に入れているのにチアノーゼが見られた場合は、直ちに獣医さんに知らせましょう。 喀血の有無 喀血（薄ピンク色の水が咳や呼吸と共に口から出てくる）=肺胞が水浸し、肺が溺れているサインです。これは非常に重症なサインです。直ちに挿管、人工呼吸管理を行う必要があるため、獣医さんにいち早く伝えるべき出来事になります。 努力呼吸の持続時間 「呼吸筋の疲労」とは、努力呼吸が長時間続き呼吸筋に限界がきた状態です。 低酸素血症の最初の反応は、一生懸命呼吸する必要があるため、呼吸数が増加し努力呼吸が増します。 その後、呼吸するための筋肉が疲労した場合、呼吸数は落ちることになります。努力呼吸が長時間続き、ついに呼吸数が落ちた時には、要注意です。 ここで判断を見誤り、呼吸数の低下#8211;gt; 改善傾向と解釈してしまうと、その後呼吸停止に至る可能性があります。 SpO2の低下 血中酸素レベルは、クリップを用いたSpO2で測定する事ができます。 SpO2のセンサーは感度が良くないため、設置位置によって間違った数字が出ることも少なくありません。心拍数とパルスが一致しているかを確認した上でSpO2が本当に下がって生きていたら緊急事態です。 SpO2の正常はgt;95%です。もしも酸素投与下で95%以下になった場合は注意が必要です。 患者さんの看護にあたり重要なこと 酸素供給が必要な患者さんは、すこしのストレスの負荷で急変する可能性があります。 患者さんの保定や扱いには慎重になる必要があります。こればかりは、経験がものを言うので、もしも保定にまだ自信がない場合は、ベテランの看護師さんにお願いすることは恥ずかしいことではありません。 これらの患者さんには、無闇に保定したり、酸素室を何度も開け閉めして体を触ったりすることはNGです。静かなストレスの少ない環境を作ってあげる事が、獣医師の求める最も重要で基本的な看護になります。 まとめ

はじめに 著者は、日本の獣医大学を卒業後、一般病院で3年間勤務した後、2023年現在アメリカの大学で、エマージェンシー及びICU治療の専門医になるためのレジデントをしています。 アメリカ獣医大学では、動物看護師さんのスキルが非常に幅広いです。獣医と看護師の信頼関係によって、獣医は獣医にしかできない事、看護師は動物を扱うプロとして、看護師だからこそ得意な事に専念する事ができます。日本の看護師国家資格化によって、日本でもこの様な体制を整える事ができると信じています。 この記事では、様々な酸素の供給方法についてご紹介します。ざっくりとどんな酸素投与方法があって、どんな特徴があるかを解説していきます。 酸素化の方法9つ 9つの酸素供給方法についてご紹介していきます。⑧のハイフローという方法は、特別な機械がないとできません。自分が働く病院にこの機械があるかどうかを知っておくことも大事です。 ①から⑨にかけて、侵襲度が高くなり、合併症が起こる可能性が高くなります。よって、①から徐々に試して、患者さんが最も快適に呼吸ができるところで維持します。 フローバイ レベル1だと思ってください。呼吸異常の患者さんがきた時に最も素早く簡単にできる酸素供給法になります。口ではなく鼻もとにチューブを近づけましょう。 この方法では、酸素濃度はせいぜい25-40%にしか到達しません。そして、違和感から顔を背けられたりすると肺に到達する酸素濃度は非常に低くなってしまいます。 適応としては、患者さんのトリアージをしながら酸素を供給していたい場合になります。長時間の酸素供給の選択肢にはなりません。 顔を背ける、逆に興奮する、呼吸や舌の色が改善しない場合は次のステップに進みましょう。 酸素マスク 酸素マスクは酸素濃度50-60%供給できると言われています。この方法も、ストレスになることが多く、口元の当てられるのを嫌がる患者さんは珍しくありません。検査を済ませたら速やかに次のステップに進みましょう。 患者さんが横臥状態で、何らかの理由で酸素室に入れたくない場合、この方法を数時間維持することもあります。常に酸素を出している状態なので、酸素消費量は酸素室よりも大きくなります。 マスクを鼻と口に当てる際、皮膚とマスクの隙間を埋めるためののダイアフラムがありますが、二酸化炭素を逃す必要があるため長時間の管理の際は使わないようにします。 酸素フード この方法は、エリザベスカラーにサランラップなどで下2/3を覆い、酸素をカラー内に供給するといった、カラーの中を酸素室のような状態にするといったものです。上1/3を開放するのは、カラー内に二酸化炭素がたまらないようにするためです。 酸素マスクがストレスになる場合はこの方法に切り替えることが可能です。人が押さえていなくていいので便利ですが、酸素濃度は30-40%と、あまり高濃度の酸素を供給することはできません。 酸素室 最もストレスや侵襲少なく、酸素を効率的に与えられる方法です。万が一患者さんが、興奮×低酸素である場合は少し鎮静をかけてあげて酸素室の中で休ませてあげましょう。 もしも酸素室の中でも呼吸が非常に悪い場合は、何らかの治療薬を開始する、待てない場合は次のステップに移ることになります。 酸素室に入れるかをためらう状況としては、上部気道閉塞のある患者さんです。酸素室内から音が漏れにくいので、上部気道閉塞の悪化にすぐに気が付く事ができない事が欠点です。 上部気道閉塞が悪化する可能性がある場合は、酸素マスクやフードを用いて、通常のケージを利用するという選択肢もあります。 鼻喉頭チューブ 酸素室に入れないような大型犬に適応される鼻喉頭チューブです。 送り込む酸素はの流速が大きくなるほど、鼻への刺激が強くなります。酸素の供給を増やしたい場合は、両側にチューブを挿入して、刺激を分散させることができます。 酸素流量をあげることで肺に到達する酸素の量を増加させる事ができます。 SpO2をモニターしながら、酸素流量を上げていくと患者さんが最低限必要な酸素流量がわかります。SpO2は95%以上になるように維持しましょう。 もしも、SpO2が95%に達する前に患者さんが鼻の刺激に許容できなくなった場合は、次のステップに進む事が必要になります。 鼻気管チューブ 鼻気管チューブは、上部気道（喉頭よりも手前）に何らかの閉塞疾患がある場合に用いられます。例えば、軟口蓋に異常がある場合、鼻気管チューブでは先端を気管に投げ込む事で、閉塞部をバイパスする事ができます。 設置する際は深めの鎮静が必要になります。初めは鼻喉頭チューブの設置と同じですが、口からチューブを喉頭、気管へ鉗子を用いて通していきます。 高流量酸素供給（ハイフロー） この機械は、大きな施設にしかないかもしれません。 上記の酸素供給方法と大きく異なるのは、酸素を加湿、加温し高流量で送気するため、100%の酸素を送れる点です。 また、鼻への刺激がなく、高流量の送気によって、PEEPの効果もあると言われています。 深い鎮静や全身麻酔が必要なく、患者さんは自発呼吸を維持します。人工換気と違い、1対1でつきっきりの看護が必要ありません。患者さんはこの状態で歩くことや食べることもできます。 気管挿管/人工換気 この手段は上部気道閉塞を除く、呼吸不全の患者さんの最後の手段といえる酸素化の方法になります。人工換気にすることで100%の空気を送れます。 患者さんは挿管された状態で動いたりすることができないので、深い鎮静や麻酔が必要になり、1対1の徹底的な看護が必要になります。合併症も多く出うる方法なので、酸素供給の最後の手段です。 気管切開チューブ 気管切開チューブは、上部気道閉塞の最後の手段といえます。なぜなら、この方法も侵襲性が非常に高く、チューブに痰が詰まったら窒息してしまうので徹底した看護が必要になるからです。 上部気道閉塞が重度で挿管できない場合などに緊急的に行われる処置になります。 肺機能に問題がない場合は、自発呼吸を残してルームエアーで維持できる場合もあります。 まとめ この記事では、様々な酸素供給方法についてご紹介しました。どの酸素供給方法を選択するか、最終決定は獣医師の判断によりますが、看護師さんにこれらの酸素供給方法を理解した上で患者さんを看護をしてもらえたら嬉しいです。

はじめに 著者は、日本の獣医大学を卒業後、一般病院で3年間勤務した後、2023年現在アメリカの大学で、エマージェンシー及びICU治療の専門医になるためのレジデントをしています。 アメリカ獣医大学では、動物看護師さんのスキルが非常に幅広いです。獣医と看護師の信頼関係によって、獣医は獣医にしかできない事、看護師は動物を扱うプロとして、看護師だからこそ得意な事に専念する事ができます。日本の看護師国家資格化によって、日本でもこの様な体制を整える事ができると信じています。 この記事では、犬の気管虚脱って何？というところから、救急患者さんの命を救うための看護について、そして獣医師の視点から、看護師さんがこれをしてくれたら助かる！という実践的なことについて書いていきます。 気管虚脱とは 気管虚脱とは、その名の通り気管が虚脱する（へこむ）ことです。空気の通り道を確保するために、気管は喉頭から気管支を繋ぐパイプの役割をしています。そのパイプが潰れてしまい、空気が気管支まで送られにくくなる状態を気管虚脱と言います。 気管虚脱の患者さんは、特徴的な呼吸音や咳をします。「百聞は一見にしかず」なので、まずは気管虚脱の症例の咳や呼吸をYouTubeで見てみましょう。 このガチョウの泣き声の様な咳をする事が特徴できです。 気管が潰れる=酸素が肺に到達できない ため、患者さんは低酸素になります。一生懸命呼吸をすることを努力呼吸と呼びます。 最悪な事態 緊急患者さんが来院したとき、常に最悪の事態を想像する事が重要です。気管虚脱において最悪な事態は、 呼吸困難の症状は、努力呼吸や、舌の色が紫色になるチアノーゼ、意識レベルの低下などです。急に呼吸が心肺停止することもあります。 熱中症では、体温の上昇と共に、意識レベルが低下。出血傾向（血便や皮膚の点状の出血）がみられることもあります。 様々な原因により、血圧が低下し、ショック状態に陥る可能性もあります。 看護師さんに最初に求められるのは、「ヤバイ状況である」ことに気が付き、その患者さんの看護を最優先することです。 救急患者さんの命を救う看護とは 「ヤバイ状況」であることに気が付く事ができたら、安定化と情報収集を同時に行います。 少しのストレス負荷で患者さんが急変するリスクがあるため、押さえつける事のない様、ストレスをかけないハンドリングを心がけます。大抵の場合、鎮静剤の投与を待ってから患者さんの処置を始めた方がストレスが少なく済みます。 安定化 患者さんの状態次第ですが、最悪の場合は、気管挿管が必要になります。 気管挿管/気管切開チューブが直ちに必要な状況 十分な酸素化及び鎮静を行っても以下が見られる場合 気管挿管が必要になるのは、患者さんが限界を迎えている状態で、気道を確保しないと死んでしまう可能性が高い場合です。 瞬時の遅れが患者さんの命を左右します。一刻も早く、呼吸困難及び気道閉塞の悪循環を断ち切るために気管挿管を躊躇してはいけません。 情報収集/モニター 体温が高い場合は直ちに常温水で体表面をひたします。心拍数が高く血圧が低い場合は、ショック（循環不全）が起こっている可能性が高いので、輸液が必要になります。 先程の「最悪な事態」を思い出すと、どんなことをしなくてはいけないかが見えてきます。この安定化と情報収集をなるべく早く済ませ、時間と共に変化するので、安定するまでは最低30分おきにモニターします。 例えば、患者さんの体温や心拍数、血圧が変化し始めたら、獣医師さんにいち早く伝達する事が重要です。 獣医さんをどうサポートするか 最初のゴールは、上記に示した様に、安定化、情報収集です。これらは、獣医さんではなくてもできる事です。誰が何をしているか、何がまだ終わっていないかを見渡し、終わっていないことを積極的に終わらせていきます。 患者さんが落ち着き、獣医さんが飼い主さんに話しにいくとき、一時的にその場を離れることになります。そこ獣医さんが看護師さんに求める事は、患者さんが快適であることの確認（静かな環境であること）、そして以下のモニターの継続、および患者さんの変化にいち早く気が付く事です。 特に、モニターにおいては、体温が非常に重要です。高温も低温もダメです。冷やしすぎると、低体温による弊害が生じるため、冷やしすぎない様にします。37-39度を維持する様にしましょう。 患者さんが鎮静から覚めて起き始めて、また呼吸が荒くなっている、ということもとても重要な所見になります。ここで、どんな呼吸をしているかを言葉で表せる様になることも、コミュニケーションを円滑にるためのスキルになります。 体位 患者さんの体勢はできれば腹臥位で、首（気管）を圧迫しない様に枕をおいて頭を少し上げてあげます。酸素マスクや酸素室などで酸素の供給を継続します。 常に患者さんにストレスが少ない様に、また意識状態が低い場合は、誤嚥させない様に努めます。酸素室で寝ている場合は、アイマスクや耳栓をして、ストレスを減らしてあげる事も重要です。 挿管されている場合は、口を開け、舌がでた状態で維持します。チューブや舌を噛んでしまわない様にしましょう。 いつでも再挿管できる準備をしておきましょう。 まとめ この記事では、気管虚脱とは何か、実際に救急患者として運ばれてきた患者さんの「ヤバイ状況」を見極める方法、そして安定化についてご紹介しました。 こちらの記事では、飼い主さんにお伝えするべき、自宅での管理について解説しているので併せてご覧ください。