参加講座

はじめに 著者は、日本の獣医大学を卒業後、一般病院で3年間勤務した後、2023年現在アメリカの大学で獣医救急集中治療（ECC）専門医になるためのレジデントをしています。 この記事では、新人獣医さんに向けて、呼吸困難の症例がきた時の診断までの思考プロセスをご紹介します。このプロセスをしっかりと理解し、鑑別疾患を上げて順序立てて診断を組み立てて行く事で、呼吸困難患者さんに向き合うのが怖くなくなります。 犬・猫の呼吸困難①では、なぜ診察の際に「ちゃんと考える事が大事か」を説明しました。犬・猫の呼吸困難②では呼吸困難の原因11つのカテゴリーをご紹介します。このカテゴリーに当てはめる事で、患者さんをどう安定させるかのヒントを得る事ができます。臨床現場で直結して役に立つ内容を、アメリカのトレーニングで学んだ事や経験を盛り込みながら解説します。①-④まで最後までご覧ください。 呼吸困難患者さんの診察のゴール 呼吸困難総論の最初の記事なので、最初に獣医師の仕事としてのゴールについて書きます。 私たちのゴールは、3つです。 アメリカの救急集中治療科の役割は、主に①になります。そして②と③は内科が専門とする領域になります。 全ての呼吸困難は、11つのカテゴリーに分類する事ができます。①は、呼吸困難の原因をこの11のカテゴリーのどれにあたるのかを即座に判断し、それに応じた安定化を行うという工程になります。 さていよいよ、11カテゴリーをご紹介していきます。 頻呼吸を11カテゴリーに分けて考える 呼吸が速い、努力呼吸の原因はこれら11個のカテゴリーに分類できます。最後のlook-alikeとは、痛み、酸塩基のバランスの乱れ、興奮、敗血症、など、呼吸器や換気以外の原因が含まれます。 呼吸器の症例を見たときに、最初のゴールはこの11個のカテゴリーのどれに当てはまるかを推測することになります。 このカテゴリーの中に、様々な病態が含まれます。具体的な疾患を診断する前に、11つのうちどれに当てはまるかを分類する事で、次のステップ、診断（どこにフォーカスを当てるか）や安定化の方法が異なります。 上部気道、下部気道、肺実質のおさらい それでは、11個を上から順に説明して行く前に、上部気道、下部気道、肺実質のおさらいだけしておきます。 呼吸器は、上部気道、下部気道、肺実質の3つで構成されます。呼吸困難の全てがこの3つに分類できれば簡単なのですが、呼吸器以外の疾患によっても呼吸困難が生じるので、11カテゴリー全ての可能性を考慮する事が重要です。 それではいよいよ、①からざっくりとカバーしていきます。もっと詳しく勉強したい方は、リンクからその疾患に特化したページもご用意しているので、ご覧ください。 ①上部気道閉塞: upper airway 上部気道閉塞の異常で代表的なのは、短頭種気道症候群です。外鼻孔狭窄、軟口蓋過長、気管低形成とといった、気管支手前までの気道が狭くなる病気の総称です。（短頭種気道症候群に関してはこちらのページで詳しく解説しているのでご参照ください） 他には、鼻腔内ポリープ、腫瘍、異物、喉頭麻痺、喉頭虚脱、気管虚脱などの病気があります。 上部気道閉塞を患った患者さんは特徴的な呼吸をします。聴診器を使わずにも聴こえる、ストライダーやスターターという異常呼吸音を出します。呼吸様式、聴診に関してはこちらの記事で解説しています。 上部気道閉塞を引き起こす代表的な疾患 ②下部気道閉塞: lower airway 下部気道疾患の代表的な疾患 肺胞に入るまでの細い気管支に炎症などの異常が起こることで呼気努力が生じるのが特徴的です。お腹で押すように、吐く時に力を入れます。呼吸様式は、吸う時間に比べ吐く時間が長くなることも特徴的です。聴診では、笛の音の様なウィーズが一般的に聞こえます。 猫は喘息が重症になると開口呼吸をします。 慢性気管支炎や猫喘息の原因は様々です。環境的な要因が関与していることもあります。 ③肺実質疾患: parenchymal diseases 肺実質の異常に含まれる代表的な疾患 誤嚥性肺炎やケンネルコフなどの肺炎がよく見られる代表疾患です。他には、ARDSやALIなどの肺炎、寄生虫やカビ感染、異物の混入などによる肺炎、免疫疾患である好酸球性肺炎などもあります。 呼気吸気にかかわらず呼吸数が速くなることが多いです。感染性の場合、呼吸様式の変化だけでなく、湿性の咳をしたり、発熱などの他の症状を呈することもあります。酸素化機能が低下するため、重度の場合、チアノーゼが見られることもあります。 ④胸腔内の異常: pleural diseases 胸腔内の異常に含まれる代表的な疾患 胸腔内で何かが大きくなる/増えることで肺が広がるスペースがなくなり、換気不全になります。うまく換気できないことで体内にCO2が蓄積することから呼吸数が上昇します。 猫では、胸水によってparadoxical componentといって、胸とお腹の動きが相反するような呼吸をすることが多いといわれています。 胸水の原因も様々で、腫瘍、出血、感染、乳糜、心臓病（犬では右心不全、猫では左心不全でも生じる）、特発性などがあります。また、気胸と言って、胸腔内に空気がたまる病態、胸腔内の腫瘍の増大においても肺がうまく膨らめないことによって頻呼吸が生じます。 胸腔内疾患に関してはこちらで解説していきます。 これらの異常は、患者さんにストレスをかけてレントゲンを撮影する前に、FASTスキャンができれば簡単に検出することができます。必要に応じて治療的胸水抜去を行い、安定化してからレントゲンを撮れば、患者さんが急変するリスクを減少できます。 ⑤胸腔外の異常 胸腔外の異常とは、例えば腹部の腫瘍が増大/GDV/腹水などで腹部から胸腔を圧迫、肺が拡がれなくなるような場合を指します。お腹からの圧力が原因の場合は、GDVであれば減圧、腹水であれば腹水抜去などそちらの原因除去を優先させます。 しかし、呼吸器の病気を合併している場合もあるので、原因と思われたものが解除された後の再評価も非常に重要です。 ⑥胸壁の異常: body wall 胸壁の異常の代表疾患…

はじめに 著者は、日本の獣医大学を卒業後、一般病院で3年間勤務した後、2023年現在アメリカの大学で、救急集中治療の専門医になるためのレジデントをしています。 この記事では、酸素運搬、組織への酸素供給を理解する時に欠かせない概念である酸素解離曲線について解説します。実際の臨床現場では、理解していなくても患者さんを救うことはできるような内容ですが、バックグラウンドを理解することで、より論理的に治療法を選択することができるようになります。 PaO2とSaO2の意味をおさらい 低酸素血症が悪化した結果、組織に酸素を十分に送れなくなり、代償性に息切れや運動不耐といった症状が出ます。では、低酸素血症とはどういった状態でしょうか？簡単にいうと、「血液中の酸素濃度が低くなった時」ですね。 低酸素血症の定義 血液中の酸素量 動脈酸素分圧（PaO2） PaO2が示すものとは、動脈血中（血漿中）にどれだけの圧の酸素が含まれているかです。 酸素飽和度 (SaO2) 一方、酸素飽和度（SaO2）とはヘモグロビンに酸素がどれだけ結合しているかを示す％です。SaO2が50%であれば、50%のヘモグロビンが酸素と結合しているという意味になります 血漿中の酸素分圧によって、何%のヘモグロビンが酸素と結合できるかが異なります。ここで、「じゃあどのくらいの酸素分圧だったら何％の酸素がヘモグロビンと結合できるの？」という疑問が生まれてきます。 それを示した図が酸素ヘモグロビン解離曲線になります。 酸素ヘモグロビン解離曲線はPaO2とSaO2の関係を表す 酸素ヘモグロビン解離曲線とは、血液中の酸素分圧（PaO2）とヘ酸素と結合するヘモグロビンの割合（SaO2）の関係を表すグラフです。X軸にPaO2、Y軸にSaO2がきます。簡単にいうと、酸素分圧がxのときにヘモグロビンはどれくらい酸素と結合できるかを表しています。 私はこの概念がしっくりくるまでには時間がかかりました。 このグラフの意味が理解できるように、肺から組織への酸素運搬を、ヘモグロビンと酸素の結合に焦点を当てて解説していきます。 酸素が肺から組織に供給されるまで 空気中から気管、気管支を通って肺胞に到達した酸素がどのようにして血液中、そして組織へと運搬されるかを見ていきましょう。 肺胞内の酸素の量 息を吸って、肺胞に入った空気中には約20%の酸素が含まれています。つまり、FiO2=21%です。 吸気酸素濃度（FiO2：fraction of inspiratory oxygen）とは、吸った空気の何%を酸素を占めるかを表しています。 そして、FiO2から肺胞内酸素分圧（PAO2）に換算する場合、5×FiO2という簡略された式が用いられます。FiO2=21%の時のPAO2=105 mmHgということになります。 分圧とは、混合気体中に含まれる、ある一つの分子の圧力のことです。空気は、窒素、酸素、二酸化炭素からなる混合気体です。その中で酸素がどのくらいの圧力を持っているかを酸素分圧といいます。単位はmmHgです。 肺血管内 #8211;> 動脈血の酸素運搬 肺胞内の酸素は、肺胞の毛細血管内の血液中に拡散されます。拡散とは、肺胞上皮細胞、間質、肺の毛細血管の薄い壁を介して、酸素分圧が高い方から低い方に移動し、均等の分圧になろうとすることです。 正常な肺であれば、肺胞内の酸素分圧と、動脈血の酸素分圧はほぼ等しくなります。 拡散障害とは 肺水腫や肺炎などの、肺胞と毛細血管の間に浮腫や炎症細胞の浸潤によって肺胞内の空気と肺毛細血管が物理的に遠くなることで、酸素の拡散障害が生じます。 例えば、PAO2（肺胞中の酸素分圧）が103mmHgにもかかわらず、PaO2（動脈酸素分圧）が60mmHgだった場合、肺での拡散障害が推測されます。 肺胞内の酸素分圧と毛細血管の酸素分圧の差（PAO2-PaO2）を、A-a gradient (A-a勾配)といいます。この差が大きいほど、肺機能が低下していることが疑われます。 肺胞毛細血管 #8211;> 血漿中/ヘモグロビン いよいよ、血液中に分布する酸素について、酸素ヘモグロビン解離曲線を用いて解説していきます。 肺胞で酸素を受け取った動脈血の酸素分圧が100mmHgの時、ヘモグロビンがどれほど酸素と結合しているかを知るには、酸素ヘモグロビン解離曲線を用います。 酸素ヘモグロビン解離曲線を見ると、PaO2が100 mmHgのとき、SaO2は100%に極めて近いことがわかります。 つまり、肺胞を通過した血液のヘモグロビンはほぼ100%が酸素と結合している状態になります。言い換えると、ヘモグロビンが酸素とガッチリ結合して離しにくい状態ということです。肺胞や動脈中で酸素を手放してしまっては、組織へ運搬できないので、理にかなっていますね。 全身の毛細血管 心臓のポンプによって全身へ送り出された動脈血は、毛細血管を介してそれぞれの臓器、組織に到達します。 もう一度酸素ヘモグロビン解離曲線を見てみると、毛細血管内において酸素分圧が40mmgのとき、ヘモグロビンの酸素結合率は75%である事がわかります。 毛細血管内は、酸素分圧が低く、ヘモグロビンが酸素分子を手離しやすい状態です。つまり、動脈血中は95%のヘモグロビンが酸素と結合していましたが、毛細血管内では95-75%=20%のヘモグロビンが酸素を手放したということがわかります。 「SaO2が低くなる=ヘモグロビンが酸素を手放しやすくなる」 つまり、「ヘモグロビンが酸素を供給しやすい状態」なのです。 抹消組織での酸素運搬…

はじめに 著者は、日本の獣医大学を卒業後、一般病院で3年間勤務した後、2023年現在アメリカの大学で獣医救急集中治療（ECC）専門医になるためのレジデントをしています。 この記事では、犬の気管虚脱の病態、そして安定化とその後について解説します。呼吸器疾患の救急症例の診察は、常に生死に関わる、緊張感の走るものとなります。この記事をしっかり理解して要所を押さえれば緊急疾患の診察も怖くない事をお伝えします。 呼吸器疾患患者さんの診察に役立つ情報が盛り込まれた、こちらの記事（①-④まであります）も併せてご覧ください。 気管虚脱とは 気管虚脱とは、その名の通り気管が虚脱することです。空気の通り道を確保するために、気管は喉頭から気管支を繋ぐパイプの役割をしています。そのパイプがなんらかの原因で潰れてしまい、空気が気管支まで送られにくくなる状態を気管虚脱と言います。 「百聞は一見にしかず」なので、まずは気管虚脱の症例の咳や呼吸をYouTubeで見てみましょう。 どれだけ気管がへしゃげているかでグレーディングされることがあります。以下の動画で実際にへしゃげた気管を中から見ることができます。 一度弾力を失った気管は、気管の性質が元に戻ることはありません。 気管虚脱患者さんの緊急事態とは エマージェンシーとして、気管虚脱の患者さんが来院した時の想像をしてみましょう。 この疾患は慢性的に徐々に進行する疾患です。では、どんな状況で救急として駆け込んでくるのでしょうか。 この様な状況では、上の動画の様に、患者さんも飼い主さんも落ち着いてはいられないはずですね、おそらく、呼吸数の増加（もしくは呼吸筋疲労により低下）、吸気努力、ガチョウの様な大きな呼吸音、低酸素によるチアノーゼ、体温の上昇が認められるはずです。 気管虚脱を疑う症例が緊急来院 この様な状況では、じっくりと鑑別リストを立てて、レントゲンをとって、としていられません。まずは患者さんが死んでしまわない様に、安定化に努めます。 どう安定化のプランを立てるかは、まずは気管虚脱である予測をつけなければいけません。もしも予測が見当違いであった場合、 #8220;小型犬で心雑音が聞こえたから、フロセミどを投与して酸素室に入れて効果が出るのを待った#8221; という事が起こりかねません。普段からレントゲンに頼りきらず、視診や聴診で最大限の情報を得られる様になる事が重要です。 安定化 緊急症例をみるときに重要なことは、患者さんが急変して死んでしまうとしたらどんなシナリオが考えられるか、をイメージすることです。そのシナリオに備える事が、何よりも最優先事項になります。 気管虚脱の患者さんが急変して、死んでしまうとしたらどの様な状況があるでしょうか。 これらの事態はすでに起こっている可能性が高いです。そして、これら全てを助長するのが興奮です。まずは患者さんの呼吸を落ち着かせるために安全に用いられる鎮静剤（ブトルファノールなど）を使用し、酸素供給を行います。 アセプロマジンは低血圧の患者さんには禁忌です。患者さんに併せた鎮静剤の選択が重要です。気管挿管の準備をした上で、プロポフォールをゆっくりタイトレートすることも効果的です。 上部気道の炎症を引かせるために、抗炎症量のステロイド静脈注射も使用可能です。副作用には注意が必要です。 気管挿管が直ちに必要な状況 気管挿管が必要になるのは、患者さんが限界を迎えている状態で、気道を確保しないと死んでしまう可能性が高い場合です。 瞬時の遅れが患者さんの命を左右します。一刻も早く、呼吸困難及び気道閉塞の悪循環を断ち切るために気管挿管を躊躇してはいけません。 ①低酸素 低酸素に対しては酸素供給をします。酸素供給には様々な方法があります。フローバイによって酸素化が改善される場合はいいですが、それで酸素化が改善されない場合は、より侵襲的な酸素供給を行う必要があります。 酸素化についてはこちらの記事を併せてご覧ください。 ②低換気 ②に対しては、①同様、酸素投与によって緩和することもできますが、重度の場合は気管挿管が必要になります。自発呼吸がある場合は、気道を確保するだけでも換気が改善する可能性もありますが、高炭酸血症が重度の場合は、換気補助が必要になることもあります。 ③呼吸筋の疲労 呼吸筋の疲労がある場合は、呼吸筋が回復するまで、気管挿管に加え人工換気が必要になります。気管チューブを長く設置するほど、上部気道の浮腫が悪化するため、呼吸筋が回復次第なるべく早く抜管をします。 ④熱中症 気道閉塞によって、熱が蒸散されないことから、熱中症が起こることがあります。来院した患者さんの体温を測定し、必要に応じて冷却します。 また、熱中症の合併症として、凝固機能異常や、臓器不全が起こる可能性があります。安定後も全身状態をしっかりとモニターします。 安定化の後 気管挿管されていた場合、抜管して患者さんが安定していることを確認します。気管虚脱の診断及び、治療プランを立てます。他の疾患が合併して、気道閉塞が悪化していないかを確認する必要があります。 例えば、軟口蓋過長症が合併している場合、軟口蓋を短縮する手術をすることで、生活の質が保たれる可能性があります。 気管虚脱は基本的には内科治療です。飼い主さんは、内科治療で気管がよくなることはない、と理解しておく必要があります。最後の手段として外科が選択されることもあります。 すぐに外科に飛びつくのではなく、内科治療でできることはないかを最大限考慮した上で、専門医と相談の上適応を確認します。 気管虚脱の内科治療 いかなる気管の圧迫（首回りの脂肪含め）も咳の原因になります。咳によって気管に炎症が起こることでさらに、胸腔内の陰圧が悪化し、咳が助長される、という悪循環に陥ります。よって、咳の悪循環を断つことが内科治療のゴールとなります。 気管虚脱の外科治療 内科治療に反応しない場合、気管ステントが適応になります。しかし、全ての気管虚脱の患者さんが気管ステントの適応になるとは限りません。例えば、重度な慢性気管支炎を合併している場合は不適応となります。 この手術は侵襲性が高く、一度設置したら取り出せないため、最後の手段として行われる手術です。外科療法は、内科治療を全て試したけれども効果がない、生活の質が向上しない場合に選択される治療法になります。 まとめ この記事では、気管虚脱の病態及び、緊急時の安定化についてご紹介しました。安定化に関しては、気管虚脱だと気が付く事ができるか。そして安定化後では、気管虚脱以外の病態を除外する事が重要になります。 そして、この様な緊急症例は、看護師さんとの連携が欠かせません。看護師さん様の記事も併せてご覧ください。

この記事の内容 鑑別診断を挙げる重要性 膝関節の病気 炎症性の疾患 膝関節靭帯の疾患 関節疾患の鑑別に常につきまとう疾患 まとめ 著者は、日本の獣医大学を卒業後、一般病院で3年間勤務した後、現在アメリカの大学で獣医研修医をしています。 自分が知らないものに対処している時、私たちは自信を持つことができません。自信がないまま診察をするのは非常にストレスフルです。一方、患者さんの身体について知り尽くしている場合、自信に溢れ、診察が楽しくなります。 この記事では、整形分野に苦手意識のある先生に、知り尽くすとまでは言わなくても、ここまでの情報が集められたら大丈夫！というポイントをお伝えしていきたいと思います。 [read_more id=#8221;1#8243; more=#8221;Read more#8221; less=#8221;Read less#8221;] 鑑別診断を挙げる重要性 鑑別診断は、アメリカでは非常に重視されます。いい臨床医は、鑑別診断リストをいい精度で作れる獣医師だといっていた先生もいます。 実際には、鑑別診断をしっかり挙げなくても、「多分この病気だろう。」といって治療を始め、うまくいくことが多いです。しかし、「経過がいつもと少し違う。なんか変だ。」という状況が起こったとしましょう。例えば、前十字靭帯の断裂による跛行だと思っていたが、治療をしていくうちに一般状態も悪くなって、、、。といったケースを想定してみます。 こんな時、鑑別リストを作らず、「とりあえず痛み止めで様子見てみましょう。」という治療をしていた場合、状況の把握が遅れるばかりでなく、飼い主さんにも説明がつきません。 一方、最初の段階で鑑別リストをしっかり作り、「A, B, Cという病気の可能性があります。Aの可能性が高いですが、B, Cの可能性は血液検査やレントゲンを取らないと除外できません。今は全身状態も良好なので、痛み止めと安静から始めてみましょう。検査を急ぐ必要はないですが、調子が悪くなったらこれらの検査が必要になります。」という説明ができていたとしたらどうでしょうか。 おそらく飼い主さんの心の準備もできていて、調子が悪くなったら、再診まで待たずに早期に連れてきてくれる可能性があります。そして、検査にスムーズに進むことができ、「初めの段階で見逃していたんですか？！」なんていうストレスフルな会話に発展せずにすみます。 よって、最初の段階でしっかりと鑑別リストを作り、それを除外するための検査を考えておくことが重要になります。さらに、飼い主さんへのインフォームもしっかりできることになるので、獣医師への信頼度も保たれます。 膝関節の病気 今までで集めた情報を全て使って、可能性の高いものから順番に鑑別診断を挙げていきます。 おさらいですが、問診で得られる重要な情報として以下が含まれます。 シグナルメント（成長期vs成犬、小型犬vs大型犬） 急性 vs 慢性 悪化傾向 vs 悪化なし さてここで、視診、触診によって、膝関節が原因で跛行していることがわかりました。 ようやく、ここから、膝関節の鑑別疾患を挙げていきましょう。鑑別診断を考える時、膝関節はどんな組織で構成されているかを考えます。膝関節は、軟骨、関節液、膝蓋靭帯、前十字靭帯、で構成されています。これらの組織が侵される病気を考えていきましょう。 炎症性の疾患 まずは炎症性の疾患が挙げられます。なぜ関節に炎症が生じるのでしょうか。病態としては、大きく3つに分けられます。また、ここには挙げていませんが、常に腫瘍は鑑別診断に入ってくるので注意が必要です。 感染性 免疫介在性 変性性 例えば、感染性の関節炎だった場合、跛行以外の症状として生じうる臨床症状はなんでしょうか。発熱、元気の消失、食欲低下などが起こり得ます。 それでは、免疫介在性だった場合はどうでしょうか。感染性と同様に、発熱や元気消失などの一般状態の変化が現れることが予測できます。 最後に、変性性の場合はこれらの全身症状を示すでしょうか。別の疾患が合併していない限り、全身症状を示すことは稀になります。 この時点で、問診や身体検査をしっかり行っていれば、これら3つの鑑別診断の順位は自ずと見えてくるはずです。一般状態の悪化を伴うのであれば、上位1, 2には感染性/免疫介在性がきて、変性性は最後になります。逆に跛行以外の症状が一切ない場合は順位は逆になります。 次のステップとして、感染性と免疫介在性を区別するにはどんな追加の検査が必要か考えていきます。 全身的な炎症性の変化を調べるには、CBCおよびCRPが有用です。もしも炎症が重度であれば、白血球数や左方移動、CRPの増加が予測されます。一般状態の悪化を伴う場合、各臓器の評価および疼痛管理のプランニングのために生化学検査が有用です。 そして、膝関節に腫瘍や重度のDJDなどがないかを調べるために、膝関節のレントゲンを取ります。最後に、決定的な診断の助けになるのは関節穿刺と関節液の分析です。 これらの検査を今すぐにするか、とりあえず疼痛管理で様子を見るか、という方向づけは患者さんの全体像を見て判断します。患者さんの具合が悪い場合は、すぐに検査に進むことを推奨するべきです。 膝関節靭帯の病気 王道の病気は以下になります。 膝蓋骨脱臼…