参加講座

はじめに 著者は、日本の獣医大学を卒業後、一般病院で3年間勤務した後、2023年現在アメリカの大学で獣医救急集中治療（ECC）専門医になるためのレジデントをしています。 この記事では、新人獣医さんに向けて、呼吸困難の症例がきた時の診断までの思考プロセスをご紹介します。このプロセスをしっかりと理解し、鑑別疾患を上げて順序立てて診断を組み立てて行く事で、呼吸困難患者さんに向き合うのが怖くなくなります。 犬・猫の呼吸困難①では、なぜ診察の際に「ちゃんと考える事が大事か」を説明しました。犬・猫の呼吸困難②では呼吸困難の原因11つのカテゴリーをご紹介します。このカテゴリーに当てはめる事で、患者さんをどう安定させるかのヒントを得る事ができます。臨床現場で直結して役に立つ内容を、アメリカのトレーニングで学んだ事や経験を盛り込みながら解説します。①-④まで最後までご覧ください。 呼吸困難患者さんの診察のゴール 呼吸困難総論の最初の記事なので、最初に獣医師の仕事としてのゴールについて書きます。 私たちのゴールは、3つです。 アメリカの救急集中治療科の役割は、主に①になります。そして②と③は内科が専門とする領域になります。 全ての呼吸困難は、11つのカテゴリーに分類する事ができます。①は、呼吸困難の原因をこの11のカテゴリーのどれにあたるのかを即座に判断し、それに応じた安定化を行うという工程になります。 さていよいよ、11カテゴリーをご紹介していきます。 頻呼吸を11カテゴリーに分けて考える 呼吸が速い、努力呼吸の原因はこれら11個のカテゴリーに分類できます。最後のlook-alikeとは、痛み、酸塩基のバランスの乱れ、興奮、敗血症、など、呼吸器や換気以外の原因が含まれます。 呼吸器の症例を見たときに、最初のゴールはこの11個のカテゴリーのどれに当てはまるかを推測することになります。 このカテゴリーの中に、様々な病態が含まれます。具体的な疾患を診断する前に、11つのうちどれに当てはまるかを分類する事で、次のステップ、診断（どこにフォーカスを当てるか）や安定化の方法が異なります。 上部気道、下部気道、肺実質のおさらい それでは、11個を上から順に説明して行く前に、上部気道、下部気道、肺実質のおさらいだけしておきます。 呼吸器は、上部気道、下部気道、肺実質の3つで構成されます。呼吸困難の全てがこの3つに分類できれば簡単なのですが、呼吸器以外の疾患によっても呼吸困難が生じるので、11カテゴリー全ての可能性を考慮する事が重要です。 それではいよいよ、①からざっくりとカバーしていきます。もっと詳しく勉強したい方は、リンクからその疾患に特化したページもご用意しているので、ご覧ください。 ①上部気道閉塞: upper airway 上部気道閉塞の異常で代表的なのは、短頭種気道症候群です。外鼻孔狭窄、軟口蓋過長、気管低形成とといった、気管支手前までの気道が狭くなる病気の総称です。（短頭種気道症候群に関してはこちらのページで詳しく解説しているのでご参照ください） 他には、鼻腔内ポリープ、腫瘍、異物、喉頭麻痺、喉頭虚脱、気管虚脱などの病気があります。 上部気道閉塞を患った患者さんは特徴的な呼吸をします。聴診器を使わずにも聴こえる、ストライダーやスターターという異常呼吸音を出します。呼吸様式、聴診に関してはこちらの記事で解説しています。 上部気道閉塞を引き起こす代表的な疾患 ②下部気道閉塞: lower airway 下部気道疾患の代表的な疾患 肺胞に入るまでの細い気管支に炎症などの異常が起こることで呼気努力が生じるのが特徴的です。お腹で押すように、吐く時に力を入れます。呼吸様式は、吸う時間に比べ吐く時間が長くなることも特徴的です。聴診では、笛の音の様なウィーズが一般的に聞こえます。 猫は喘息が重症になると開口呼吸をします。 慢性気管支炎や猫喘息の原因は様々です。環境的な要因が関与していることもあります。 ③肺実質疾患: parenchymal diseases 肺実質の異常に含まれる代表的な疾患 誤嚥性肺炎やケンネルコフなどの肺炎がよく見られる代表疾患です。他には、ARDSやALIなどの肺炎、寄生虫やカビ感染、異物の混入などによる肺炎、免疫疾患である好酸球性肺炎などもあります。 呼気吸気にかかわらず呼吸数が速くなることが多いです。感染性の場合、呼吸様式の変化だけでなく、湿性の咳をしたり、発熱などの他の症状を呈することもあります。酸素化機能が低下するため、重度の場合、チアノーゼが見られることもあります。 ④胸腔内の異常: pleural diseases 胸腔内の異常に含まれる代表的な疾患 胸腔内で何かが大きくなる/増えることで肺が広がるスペースがなくなり、換気不全になります。うまく換気できないことで体内にCO2が蓄積することから呼吸数が上昇します。 猫では、胸水によってparadoxical componentといって、胸とお腹の動きが相反するような呼吸をすることが多いといわれています。 胸水の原因も様々で、腫瘍、出血、感染、乳糜、心臓病（犬では右心不全、猫では左心不全でも生じる）、特発性などがあります。また、気胸と言って、胸腔内に空気がたまる病態、胸腔内の腫瘍の増大においても肺がうまく膨らめないことによって頻呼吸が生じます。 胸腔内疾患に関してはこちらで解説していきます。 これらの異常は、患者さんにストレスをかけてレントゲンを撮影する前に、FASTスキャンができれば簡単に検出することができます。必要に応じて治療的胸水抜去を行い、安定化してからレントゲンを撮れば、患者さんが急変するリスクを減少できます。 ⑤胸腔外の異常 胸腔外の異常とは、例えば腹部の腫瘍が増大/GDV/腹水などで腹部から胸腔を圧迫、肺が拡がれなくなるような場合を指します。お腹からの圧力が原因の場合は、GDVであれば減圧、腹水であれば腹水抜去などそちらの原因除去を優先させます。 しかし、呼吸器の病気を合併している場合もあるので、原因と思われたものが解除された後の再評価も非常に重要です。 ⑥胸壁の異常: body wall 胸壁の異常の代表疾患…

はじめに 著者は、日本の獣医大学を卒業後、一般病院で3年間勤務した後、2023年現在アメリカの大学で獣医救急集中治療（ECC）専門医になるためのレジデントをしています。 この記事では、呼吸困難で来院した患者さんの胸腔内異常の見つけ方、そして安定化までをご紹介します。鑑別診断については、こちらの記事で説明しているので、あわせてご覧ください。 緊急性の評価 呼吸困難が主訴で来院した患者さんは、基本的には緊急症例と判断します。なぜなら、呼吸困難によって患者さんが命を落とす可能性があるためです。 患者さんが病院に到着したら、まずはA(airway), B(Breathing), C (Circulation)の順に視診、触診をします。 呼吸困難を主訴に来院した患者さんでも、循環状態をあわせて評価する事が重要になります。なぜなら、呼吸困難の原因が呼吸器疾患の場合もあれば、もしくは循環不全による、代償反応による呼吸困難の可能性もあるからです。 どちらの場合でも、患者さんの緊急度は高く、素早い安定化が必要になります。 循環を評価する方法は、こちらの記事で、6つのperfusion parameterを総合的に評価する必要があるというお話をしました。 特に、胸腔内の圧が前負荷に影響するため、胸腔内疾患と循環の関連性は強いのです。ショックをより理解するための記事もご覧ください。 胸腔内疾患の病態 胸腔内の異常による呼吸器症状は、肺が膨らめなくなることが原因で生じます。病態は以下になります。 胸腔内疾患の症状 上記に示した病態の結果、以下のような呼吸様式がみられます。 奇異性呼吸 奇異性の呼吸とは、腹部の動きが、普通の呼吸で見られるものと逆になる事です。吸気時に、肋間筋が収縮して胸腔が膨らむ一方、横隔膜が頭側に引き寄せられ、腹部が凹みます。呼気時には、肋間筋によって胸腔が縮む一方、胸腔内の占拠によって横隔膜が後方に押し出されて腹部が膨らみます。 胸腔内が正常の陰圧レベルを保っていた場合、横隔膜および腹部の動きは逆になります。 猫の胸水貯留でよく見られます。犬猫で胸腔内疾患で見られる必見の所見ではありません。 首と頭を伸長、犬座姿勢、チアノーゼ　 最後の5, 6, 7が見られた場合は非常に重症度が高いです。重度な低酸素血症が疑われる所見になります。一刻も早く安定化する必要があります。 胸腔内異常の検出 胸水の検出 簡易超音波はエマージェンシーの病院には必須の機械といっても過言ではありません。胸水は簡易超音波によって簡単に検出できます。レントゲンは動物にかかるストレスが大きいため、特に呼吸困難で来院している患者さんではリスクを伴います。 レントゲンよりも簡単に、緊急対応に必要な情報を手に入れる事ができるのがFAST scanです。 FAST scan (focused assessment with sonography for trauma)の目的は「2分間でfree fluidの検出」する事です。胸腔のFAST scanのことをthoracic FAST（TFAST）と言います。 FAST scanについてはこちらの記事もご覧ください。 気胸の検出 気胸もTFASTで疑う事ができます。特徴的なTFAST所見は、Glide lineの欠損です。Glide lineとは、肺と胸膜の境界が呼吸に合わせて動く事です。気胸によって、肺と胸膜の間に空気が入ることで、境界の動きが見えなくなります。 TFASTで気胸を診断するのはなかなか難しく、感度があまり高ありません。気胸を診断するには、レントゲン検査が非常に有用です。 しかし、レントゲン検査を行うリスクが高い場合、気胸が強く疑われる場合は、診断的に胸腔穿刺を行います。気胸が強く疑われる場合とは、 気胸は急速に進行して患者さんの命を脅かす病態になりかねません。疑った場合は、躊躇せずに診断的に胸腔穿刺を行いましょう。 安定化 安定化の方法は、病態を考えれば明快です。胸腔内を占拠しているもの（空気にせよ胸水にせよ）を胸腔穿刺によって取り除き、肺が膨らめるようにしてあげる事です。 胸腔穿刺には、2種類の目的があります。 胸水を治療目的で急いで抜去する必要があるかどうかは、患者さんの状態によります。呼吸困難のサイン、そして循環不全が見られた場合は治療的胸腔穿刺によって、できる限りの胸水を抜去します。…

はじめに 著者は、日本の獣医大学を卒業後、一般病院で3年間勤務した後、2023年現在アメリカの大学で、救急集中治療の専門医になるためのレジデントをしています。 この記事では、上部気道閉塞のエマージェンシーに対するアプローチをご紹介していきます。上部気道閉塞の緊急処置は時間との勝負です。患者さんが来てからゆっくり本を開く時間はないので、来たときに備えてしっかりイメージトレーニングしておきましょう。 上部気道閉塞の症例の安定化のゴール 上部気道閉塞で苦しんでいる患者さんの短期の目標は、「寝かせる」ことです。 苦しくて一生懸命呼吸し、空気の摩擦によって喉がさらに腫れ上がり、さらに苦しくなって、と言う悪循環が生じます。この悪循環を断ち切るためには、気道確保し患者さんに眠ってもらい、喉の腫れが引くのを待つ必要があります。 アプローチ 患者さんが興奮している場合は、ブトルファノールなどの鎮静剤を使用し、酸素室で落ち着くかを確認しましょう。この処置で上部気道閉塞が緩和され、呼吸が落ち着けば、この先の処置に進まずにすみます。 鎮静として、ブトルファノール以外にミダゾラム、メデトミジン、アセプロマジンの使用を考慮します。 この処置によっても安定化されない場合、以下のアプローチに進みます。 挿管するかしないか、が最初の大きな判断ポイントになります。上から順番に説明していきます。 挿管のタイミング 上記3つの異常が揃わないと挿管しない、というわけではありません。総合的に評価しますが、呼吸様式を見て「やばい」と思った場合、SpO2を確認せずにすぐに挿管に進むこともあります。 どんな呼吸をしているか 呼吸様式で判断するには、少なくともどんな呼吸が「やばい」のか。主観的に「このまま放って置いたら死んでしまう」と思えることが重要です。表情や意識レベル、呼吸の姿勢などの情報を揃え、総合的な評価をしましょう。 「やばい呼吸」 ブルドッグやフレンチブルドッグやパグ、上部気道閉塞音が凄まじくても、オーナーさんに聞くと「この子にとってこの呼吸はいつもです」などと言われることもあります。患者さんによって、どこまでが正常かというのは問診が助けになることもあります。 舌の色はどうか 呼吸様式に比べると、少し客観的な目線で評価できると思います。きれいなピンクではない場合、おそらくかなり低酸素の状態です。（※チャウチャウなどの犬種による舌色の違いに注意） チアノーゼが見られたら、挿管に進みます。自分の判断に自信がない場合は、SpO2を確認してみるとさらに客観的な評価になりますが、SpO2を測定している間にも患者さんが死んでしまうリスクが上がる可能性があります。 また、貧血の患者さんは低酸素血症でもチアノーゼが見られないので、「チアノーゼがないから大丈夫」ではないので注意しましょう。 SpO2 SpO2が測れないといって、時間をかけて数値を得る必要はありません。一刻を争う状況のことが多いので、もしも測れなければ別のパラメーターで判断します。 SpO2が95%以下の場合、PaO2が80mmHg以下ということになるので、低酸素と判断します。 SpO2はあくまで機械なので100% 信用できるわけではありません。SpO2が100%を示しているのに、PaO2を測定したら60 mmHgだったという経験があります。患者さんがやばそうな呼吸をしている！と思ったら、その直感を頼りに治療方針を決めましょう。 挿管について 静脈留置を設置し、プロポフォールなどの導入薬を顎の緊張がなくなるまでゆっくり投与して挿管します。患者さんの状態が悪く、鎮静薬なしに挿管できる場合はいち早く気道確保を行いましょう。 また、気道が炎症で腫れている場合、挿管が難しいこともよくあります。予測の1-2サイズ小さい気管チューブを用います。また、気管径と同じくらいの太さ気管チューブを用いることで、喉の刺激になって炎症が悪化するので、やや小さめのが望ましいです。 鎮静薬で完全に自発が消えてしまった場合は、人工的に換気を補助してあげる必要があります。 挿管の際に喉頭周囲を観察できると、診断の助けになります。何の病気が上部気道を圧迫しているかをしっかり観察しましょう。 この動画では、軟口蓋が長い患者さんの喉頭がどの様に見えるかがよくわかります。 気管切開チューブの設置 上部気道閉塞の原因や重症度によっては、挿管が容易でない場合があります。例えば、大きな腫瘤の占拠によって、気管チューブが入らない場合です。 この場合、緊急的な気管切開チューブの設置が必要になります。 詳しくは、こちらの記事をご覧ください。 必要に応じてサクション 患者さんが誤嚥している可能性もふまえて、サクションを準備しましょう。 この場合はできる限り気道内の分泌物や誤嚥した液体を排除するために気管チューブを通してサクションします。 鎮静について 挿管をしたら、次の目標は鎮静で呼吸を落ち着かせて、なるべく早く抜管することです。 挿管だけでは呼吸数が落ち着かないことが多いので、もしも挿管して呼吸数が40gt;minであれば、追加の鎮静によってガッツリと寝かせてあげる必要があります。 鎮静剤のオプションとして、ブトルファノール、アセプロマジン、メデトミジン（またはデクスメデトミジン）、プロポフォールがあります。 基礎疾患によっても、安全に使用できる薬が異なります。患者さんごとに配慮した鎮静剤の選択をしてください。 モニター 鎮製薬の選択のみならず、いつ抜管するかの判断をするためにも、モニターは必須です。 体温 上部気道閉塞が長時間続くと、体温が上昇し（パンティングによる蒸散ができなくなるため）、熱中症になってしまうことがあります。 必ず体温をモニターし、必要に応じて冷却処置を取りましょう。目標は華氏103度以下（摂氏39.5度以下）で、冷やしすぎると逆に低体温から戻って来れなくなる可能性があるので、103度以下（摂氏39.5度以下）になったら冷却をストップし、体温を最低でも10-30分おきにはモニターするようにしましょう。 血圧 血圧の測定は、どの薬を安全に使用できるかを判断するのにも非常に重要です。血圧の低い場合(収縮期血圧lt;90mmHg)はアセプロマジンを避けましょう。 SpO2 問題が上部気道閉塞のみの場合は挿管さえしてしまえば、SpO2は正常gt;95%になるはずです。 SpO2は、呼吸不全が本当に上部気道だけか？上部気道閉塞に合併して、肺の疾患を合併していないか？を確認するために重要です。もしも誤嚥していた場合、挿管していてもSpO2が低く、抜管できない可能性があります。…

この記事の内容 猫の特発性膀胱炎とは 診断方法 様々な内科治療 まとめ 著者は、日本の獣医大学を卒業後、一般病院で3年間勤務した後、現在アメリカの大学で獣医研修医をしています。 この記事では、猫の特発性膀胱炎に関する内科治療について、以下のレビューを参考にして書いています。猫の尿道閉塞で来院した患者さんが、尿道狭窄にFICが合併が診断され、自分が担当したのですが、治療に大変苦労しました。これがFIC治療について学ぶきっかけとなり、案外知らない方法もあるんだなと思ったのでこの記事にまとめてみようと思いました。 [read_more id=#8221;1#8243; more=#8221;Read more#8221; less=#8221;Read less#8221;] 元の記事を読めばより理解を深められるはずですので、余裕のある方はチャレンジしてみてください。 猫の特発性膀胱炎とは 猫の特発性膀胱炎は英語でFeline Idiopathic cystitis =FICと言われています。原因不明の膀胱炎の総称です。 FICの原因として考えられているのは、環境因子、ストレス、膀胱の神経線維の異常、副腎機能などですが、いまだに明らかなメカニズムは解明されていません。さらに、他の臓器の病気、例えば胃腸障害、吸気障害、皮膚、中枢神経障害、免疫機能などとの関連性も示唆されるようになったことから、“Pandora syndrome.#8221;というタームが用いられるようになりました。 FICはLower Urinary Tract (LUT) signの原因の一つで、結果として尿道閉塞を生じます。FICを理解する意義とは、猫の下部尿路疾患の鑑別診断に必ず挙がってくるという点です。 例えば、頻尿、血尿でトイレでしんどそうにしている猫ちゃん。もしくは、尿道閉塞に苦しむ猫ちゃん。安定化の後の、尿検査、尿培養、画像検査にてなんの異常も出てこなかったとき。抗生剤でもない、膀胱切開と言った外科的介入でもない、いやいや、どう治療したらいいんじゃい。ってなりますよね。何の検査にも引っかからないのに、しんどそうにしている。これぞ「特発性」という分類に当てはめ、ブラックボックスに入れられることになります。 幸い、このブラックボックスでどうしたら良いか悩んでいるのは、他の獣医さん方も同じです。このブラックボックスを解き明かすための研究や、これに対する対処法が様々な角度から研究されているのです。 ちなみにFICは、尿道閉塞がない場合は治療なしでも1-7日で自然治癒すると言われています。しかし、65%で1-2年以内に再発が見られrます。15%ほどのFICは慢性化し、数週間や数ヶ月症状が続きます。 診断方法 FICの診断は除外診断になります。他の臓器の病気で「特発性」と呼ばれるものと同様です。例えば、「特発性てんかん」では代謝的な異常やMRIで脳の器質的な異常がないにもかかわらず発作が起こります。「特発性乳び鏡」では心臓や循環に異常がないにもかかわらず乳びが産生される状態です。 これと同様、FICは、膀胱結石、膀胱腫瘍、尿感染などの明らかな原因がないにもかかわらず、膀胱炎症状を示す病態です。よって、除外診断で行うべき項目としては、 尿検査 尿培養（細菌感染の除外） レントゲン検査（結石の除外） 腹部超音波検査（レントゲンに写らない石の検出や膀胱腫瘍、ポリープなどの検出） になります。また、Pandora syndromeと呼ぶには、以下の項目を満たす必要があります。 下部尿路の臨床症状と他の臓器異常 ストレス因子によって間欠的に現れる臨床症状 環境の改善に反応する臨床症状 様々な内科治療 さて、本題の内科治療に移ります。 初めにお話ししたように、私は基本的に重症患者に対する救急集中治療を専門として働いているため、長期的な内科管理にはそこまで精通していません。なのになぜこのテーマで記事を書いているかというと、尿道閉塞で来院した猫ちゃんの管理でどうしてもFICを入院中に改善させる必要があったため勉強したのです。その猫ちゃんについて、簡潔にいうと尿道近位で狭窄があり、FICによって尿道閉塞を繰り返していたのです。尿道狭窄の位置から、FICの内科治療で尿道閉塞が再発しないようにしてあげなければ、手術やステント治療といった超高額かつリスクの高い治療に進む必要性があったからです。 ストレス因子の排除 猫のフェロモン剤 サプリメント ウェットフードで水分摂取量を増やす 猫の下部尿路疾患用のフードに変更する グリコサミノグリカン 痛み止め（ブプレノルフィンやNSAIDs） 猫のフェロモン剤 フェリウェイは代表的な猫のフェロモン剤です。個体差があるようなので、エビデンスレベルとしては十分ではありませんが、害になるものではなさそうなので試してみる価値はあると思います。 サプリメント L-トリプトファン（12.5mg/kg）　+/-…