参加講座

はじめに 著者は、日本の獣医大学を卒業後、一般病院で3年間勤務した後、2023年現在アメリカの大学で獣医救急集中治療（ECC）専門医になるためのレジデントをしています。 この記事では、新人獣医さんに向けて、呼吸困難の症例がきた時の診断までの思考プロセスをご紹介します。このプロセスをしっかりと理解し、鑑別疾患を上げて順序立てて診断を組み立てて行く事で、呼吸困難患者さんに向き合うのが怖くなくなります。 犬・猫の呼吸困難①では、なぜ診察の際に「ちゃんと考える事が大事か」を説明しました。犬・猫の呼吸困難②では呼吸困難の原因11つのカテゴリーをご紹介します。このカテゴリーに当てはめる事で、患者さんをどう安定させるかのヒントを得る事ができます。臨床現場で直結して役に立つ内容を、アメリカのトレーニングで学んだ事や経験を盛り込みながら解説します。①-④まで最後までご覧ください。 呼吸困難患者さんの診察のゴール 呼吸困難総論の最初の記事なので、最初に獣医師の仕事としてのゴールについて書きます。 私たちのゴールは、3つです。 アメリカの救急集中治療科の役割は、主に①になります。そして②と③は内科が専門とする領域になります。 全ての呼吸困難は、11つのカテゴリーに分類する事ができます。①は、呼吸困難の原因をこの11のカテゴリーのどれにあたるのかを即座に判断し、それに応じた安定化を行うという工程になります。 さていよいよ、11カテゴリーをご紹介していきます。 頻呼吸を11カテゴリーに分けて考える 呼吸が速い、努力呼吸の原因はこれら11個のカテゴリーに分類できます。最後のlook-alikeとは、痛み、酸塩基のバランスの乱れ、興奮、敗血症、など、呼吸器や換気以外の原因が含まれます。 呼吸器の症例を見たときに、最初のゴールはこの11個のカテゴリーのどれに当てはまるかを推測することになります。 このカテゴリーの中に、様々な病態が含まれます。具体的な疾患を診断する前に、11つのうちどれに当てはまるかを分類する事で、次のステップ、診断（どこにフォーカスを当てるか）や安定化の方法が異なります。 上部気道、下部気道、肺実質のおさらい それでは、11個を上から順に説明して行く前に、上部気道、下部気道、肺実質のおさらいだけしておきます。 呼吸器は、上部気道、下部気道、肺実質の3つで構成されます。呼吸困難の全てがこの3つに分類できれば簡単なのですが、呼吸器以外の疾患によっても呼吸困難が生じるので、11カテゴリー全ての可能性を考慮する事が重要です。 それではいよいよ、①からざっくりとカバーしていきます。もっと詳しく勉強したい方は、リンクからその疾患に特化したページもご用意しているので、ご覧ください。 ①上部気道閉塞: upper airway 上部気道閉塞の異常で代表的なのは、短頭種気道症候群です。外鼻孔狭窄、軟口蓋過長、気管低形成とといった、気管支手前までの気道が狭くなる病気の総称です。（短頭種気道症候群に関してはこちらのページで詳しく解説しているのでご参照ください） 他には、鼻腔内ポリープ、腫瘍、異物、喉頭麻痺、喉頭虚脱、気管虚脱などの病気があります。 上部気道閉塞を患った患者さんは特徴的な呼吸をします。聴診器を使わずにも聴こえる、ストライダーやスターターという異常呼吸音を出します。呼吸様式、聴診に関してはこちらの記事で解説しています。 上部気道閉塞を引き起こす代表的な疾患 ②下部気道閉塞: lower airway 下部気道疾患の代表的な疾患 肺胞に入るまでの細い気管支に炎症などの異常が起こることで呼気努力が生じるのが特徴的です。お腹で押すように、吐く時に力を入れます。呼吸様式は、吸う時間に比べ吐く時間が長くなることも特徴的です。聴診では、笛の音の様なウィーズが一般的に聞こえます。 猫は喘息が重症になると開口呼吸をします。 慢性気管支炎や猫喘息の原因は様々です。環境的な要因が関与していることもあります。 ③肺実質疾患: parenchymal diseases 肺実質の異常に含まれる代表的な疾患 誤嚥性肺炎やケンネルコフなどの肺炎がよく見られる代表疾患です。他には、ARDSやALIなどの肺炎、寄生虫やカビ感染、異物の混入などによる肺炎、免疫疾患である好酸球性肺炎などもあります。 呼気吸気にかかわらず呼吸数が速くなることが多いです。感染性の場合、呼吸様式の変化だけでなく、湿性の咳をしたり、発熱などの他の症状を呈することもあります。酸素化機能が低下するため、重度の場合、チアノーゼが見られることもあります。 ④胸腔内の異常: pleural diseases 胸腔内の異常に含まれる代表的な疾患 胸腔内で何かが大きくなる/増えることで肺が広がるスペースがなくなり、換気不全になります。うまく換気できないことで体内にCO2が蓄積することから呼吸数が上昇します。 猫では、胸水によってparadoxical componentといって、胸とお腹の動きが相反するような呼吸をすることが多いといわれています。 胸水の原因も様々で、腫瘍、出血、感染、乳糜、心臓病（犬では右心不全、猫では左心不全でも生じる）、特発性などがあります。また、気胸と言って、胸腔内に空気がたまる病態、胸腔内の腫瘍の増大においても肺がうまく膨らめないことによって頻呼吸が生じます。 胸腔内疾患に関してはこちらで解説していきます。 これらの異常は、患者さんにストレスをかけてレントゲンを撮影する前に、FASTスキャンができれば簡単に検出することができます。必要に応じて治療的胸水抜去を行い、安定化してからレントゲンを撮れば、患者さんが急変するリスクを減少できます。 ⑤胸腔外の異常 胸腔外の異常とは、例えば腹部の腫瘍が増大/GDV/腹水などで腹部から胸腔を圧迫、肺が拡がれなくなるような場合を指します。お腹からの圧力が原因の場合は、GDVであれば減圧、腹水であれば腹水抜去などそちらの原因除去を優先させます。 しかし、呼吸器の病気を合併している場合もあるので、原因と思われたものが解除された後の再評価も非常に重要です。 ⑥胸壁の異常: body wall 胸壁の異常の代表疾患…

この記事の内容 著者は、日本の獣医大学を卒業後、一般病院で3年間勤務した後、現在アメリカの大学で獣医研修医をしています。 ICU管理には、ドラマがあります。アメリカの獣医医療費は、日本に比べて莫大です。費用と、予後と、QOLのバランスを考えた計画が必要になります。安楽死に対する考え方も日本とは大きく異なります。 この記事では、印象深い患者さんやシチュエーションをただつらつらと日記のように書いていこうかなと思っています。アメリカってこんなことが起こるのか、というショッキングなことなどもご紹介できると思いますので、興味がある方はぜひ読んでみてください。 なるべくためになる知識も盛り込んでいこうと思っています。別の記事のリンクも添付しますので、知識の確認にもご活用ください。 誤食症例がきたときの情報収集 パン生地の毒性 初期対応、治療 ECC、外科、飼い主さんのディスカッション 最終的な治療方針 結果 まとめ [read_more id=#8221;1#8243; more=#8221;Read more#8221; less=#8221;Read less#8221;] 誤食症例がきたときの情報収集 ERのシフトの際に、電話の問い合わせがありました。 「2歳のジャーマンシェパード2頭がパン生地を誤食した。部屋を離れていた隙に5カップのパン生地がなくなっていて、どっちがどれだけ食べたかはわからない。いますぐに連れて行きたい。1-2時間前に誤食したはず。そして今のところ臨床症状は出ていない」 とのことでした。ここからは誤食についての一般的なアプローチを踏まえて今回の症例についてご紹介していきたいと思います。誤食についてはこちらの記事で詳しく説明しています。 さて、初めて出会う誤食の症例がきたら、まずは情報収集が必要です。 情報の整理：以下の情報は最低集めるようにします。 パン生地に関しては、パン生地の中にレーズンなどさらに中毒物質が含まれていないかの確認。幸にも、私の患者さんが誤食したパンにはレーズンなどは含まれていないようでした。 そして何時間すでに発酵されていたかを確認します。この症例に関しては、5時間発酵されていた状態だったそうです。 また、最後の食事が何時だったかというのも重要な情報になります。すでに嘔吐があるかどうか。症状があるか、というのも、治療方針を決定する重要な手掛かりになります。 電話があったときに、症状はなく、最後の食事は昨晩でした。この情報から、まだ症状が出ていないので、催吐可能な可能性が高いことがわかります。そして、レントゲンを撮影した場合、写ってくるのはついさっき食べたパン生地のみであろうことも予測されます。もしもご飯を食べていた場合、中毒物質なのかご飯の残渣なのかの判断が難しくなります。 初めてパン生地の誤食の問い合わせがあっとき、正直私はググるところからのスタートでした。そもそそパン生地って中毒性があるの？というレベルでした。 私の大学には、毒性学で非常に有名な先生がいて、学生にとても人気です。学生はその先生の講義の内容を非常によく覚えています。 さすがだなーと思ったのですが、いい先生が教えたことは生徒の記憶にもちゃんと定着しているようで、学生が、パン生地は胃の中で膨らんでいろんな合併症が出るんだよ、と教えてくれました。それを聞いて慌てて毒性学の教科書とパブメドでリサーチを開始。 パン生地の毒性 どうやらパン生地の誤食には2つの大きな合併症が生じうるということがわかりました。パン生地が胃の中で膨らんで物理的な胃拡張、胃腸閉塞、GDVを引き起こすことが一つ。そして胃の中で発酵することでエタノール中毒を引き起こすことが二つ目です。 Small Animal Emergency and Critical Careなどのエマージェンシーの本にはあまり詳しい情報や治療法が載っていませんでした。私が使用した情報源は、5 min toxicologyと、ちょっと古いですが2003年のPoison controlがパブリッシュしたケースレポートです。 このケースレポートは、Poison Control（ペットの誤食を毒性学の専門の先生が電話相談をするサービス）から出されたものなので、ケースの細かい情報は載っていませんが、Discussionで一般的なパン生地誤食についての情報がよくまとまっていました。 初期対応 中毒の初期対応として食べたもの(毒性物質)が腸管から吸収される前に胃腸から出す(decontamination)。ということが基本になります。 患者さんの状況を確認、そして中毒物質の特製を調べることで、decontaminationのベストな方法を調べます。そして、誤食直後には血液検査に異常はでないはずですが、ベースラインとして、サンプルを採取しておくことは非常に重要です。 decontaminationの手段は以下の3つが挙げられます。 催吐 胃洗浄 外科的摘出 ここで、パン生地のdecontaminationには、注意が必要ということを学びました。粘着力の強いパン生地を催吐させることで、胃破裂、もしくは食道閉塞、誤嚥性肺炎のリスクが大きくなります。 本によっては注意して催吐させる、といっているものもあります。facultyに相談したところ、催吐はリスクが高いのでやめましょうということになりました。 胃洗浄に関しては、メリットデメリットを考慮する必要があります。 メリットとしては、直接パン生地が取り出されなかったとしても、発酵過程で生じるエタノールを浄化すること、そしてチャコールを投与することが可能です。そして外科手術による合併症も生じません。…

この記事の内容 著者は、日本の獣医大学を卒業後、一般病院で3年間勤務した後、現在アメリカの大学で獣医研修医をしています。 ICU管理には、ドラマがあります。アメリカの獣医医療費は、日本に比べて莫大です。費用と、予後と、QOLのバランスを考えた計画が必要になります。 この記事では、印象深い患者さんやシチュエーションをただつらつらと日記のように書いていこうかなと思っています。特に勉強になるようなものではありませんが、アメリカってこんなことが起こるのか、というショッキングなことなどをご紹介できると思いますので、興味がある方はぜひ読んでみてください。 かかりつけ病院で尿閉解除が困難だったため紹介された猫 来院時のカリウムが8.5、不整脈、徐脈、血圧測定負荷 尿閉解除 入院時に尿カテ抜去に2回失敗 尿道造影にで尿道狭窄が診断 内科/外科/ICUの専門医での会議 退院 [read_more id=#8221;1#8243; more=#8221;Read more#8221; less=#8221;Read less#8221;] かかりつけ病院で尿閉解除が困難だったため紹介された猫 今回紹介する患者さんは、尿閉で紹介された5歳の雑種の去勢オス猫さんです。 かかりつけの動物病院で尿道閉塞が診断され、閉塞解除が試みられました。しかし、全身麻酔下でも閉塞解除が成功しなかったため、膀胱穿刺によって膀胱を空にした後、私が働く大学病院に紹介されました。 かかりつけ病院でのカリウムの値は8.3。それに対する処置は特にされていませんでした。 到着した猫ちゃんはぐったり。麻酔からまだ覚めきっていないと飼い主さんは言いましたが、流石にこの意識レベルは心配だ、、、と思い急いでICUに連れて帰りトリアージを行います。 来院時のカリウムが8.5、不整脈、徐脈、血圧測定負荷 予想通り、脈は取れず、徐脈、そして低体温。ECGを付けてみるとP波の消失、テントT波。典型的な高K血症のサインです。重度の脱水もあったため、グルコン酸カルシウムを準備している間に点滴をボーラスしました。ボーラスによって血圧が測れるようになりましたが、心臓保護のためにグルコン酸カルシウムを投与します。 POCの血液検査でカリウムが8.5という結果が出ました。 ここで選択肢としては、デキストロース、インスリン、重炭酸ナトリウムの投与がありますが、facultyの方針によりこの時点でデキストロースが投与されました。 飼い主さんに閉塞解除の際に起こる合併症を説明し、同意をもらった上で閉塞解除に進みました。 ちなみにですが、尿閉の猫ちゃんは入院管理が必要になりますが、最初の見積もりは2000-2500ドル（20-25万円）です。日本では考えられない値段かもしれませんが、アメリカは本当に医療費が高額です。残念ながら、これが許容できない場合は膀胱穿刺をして皮下点滴をして閉塞が解除されることを祈るということもありますが、常に安楽死という選択肢も見据えないといけないというのが辛い点です。 尿閉解除 尿閉解除の方法は様々です。私の働く大学では、MILAのカテーテルが主流です。中のスタイレットは外して使用します。ジェルをたっぷり塗って、カテーテルが滑りやすいようにします。フラッシュ用の生理食塩水にもジェルを混ぜます。 閉塞解除の際、陰茎の角度などが重要になります。ペニスの先を引っ張るようにして膀胱から一直線の状態にしてカテーテルを進めていくとうまくいくことが多いです。 その方法で、今回の猫ちゃんの閉塞解除は30分ほどで完了しました。 スタンダードな方法がうまくいかなかった場合に、会陰ブロックを行ったり、全身麻酔に進んだり、最終手段としてはそのまま会陰尿道瘻形成術に進む場合もあります。 入院時に尿カテ抜去に2回失敗 入院管理は途中まではとてもスムーズでした。レントゲンで結石がないことを確認して、尿検査で感染がないことを確認します。この時点で、閉塞の原因は尿中に含まれる大量のデブリからFIC (Feline Ideopathic Cystitis)猫の特発性膀胱炎であると仮診断されました。 FICに対して、なるべくストレスをなくすこと、痛みをなくすこと、などの環境に気を使った入院管理を行います。 カリウム、BUN, Crea, 尿量、猫さんの水和状態も整い、唯一の心配は尿の色（血尿）と尿中のデブリだけという状況になりました。入院3日目に、尿カテーテルを抜去して、自分で排尿できるかをトライしました。 午前中に抜去し、夜には再閉塞。。。 尿カテーテル抜去失敗に至り、再度尿カテーテルを設置して閉塞を解除します。これが2回起こったため、尿道狭窄や尿道の外傷の可能性を考慮して逆行性尿道造影を行うことになりました。 尿道造影にで尿道狭窄が診断 3度目に尿カテーテルを抜去するタイミングで尿道造影を行うことになりました。 これは、造影剤を尿道カテーテルから注入した透視画像ですが、膀胱近位の尿道で狭窄が起こっています。他の部位の尿道を見てもらうと太さが明らかに異なります。十分なプレッシャーをかけているけれども、尿道が広がることができない状況＝尿道狭窄が強く疑われる所見になります。 もちろん、急性の炎症かどうかを判断するには、炎症が落ち着いたであろう頃に再度同様の検査をして、この狭窄部位が消失していることを確認する必要があります。 この猫さんは2つの問題を抱えています。一つはこの尿道狭窄。そしてもう一つ、尿道閉塞を後押しした原因となるFICです。 内科/外科/ICUの専門医での会議 さあ困った。この結果をみた私たちは、尿カテを抜いても、これではまたすぐに尿道閉塞するだろうと考え再度尿カテを留置することにしました。 何が事を複雑化させているかというと、この近位での閉塞です。尿道損傷や狭窄が尿道遠位で生じているのであれば、その部分を切除するという会陰尿道瘻の適応になります。 しかし、狭窄部位があまりに近位のため、会陰尿道瘻が単純に適応できないということが示唆されます。 そして、内科、外科、ICUの専門医が集まった会議を行いました。もしも再閉塞したときに、どんな選択肢があるのか。尿道吻合術になるのか。それとも尿道ステントが適応になるのか。競技の結果、大きく二つの選択肢があるという結論に至りました。 尿道吻合術（狭窄部位を切り取って尿道をつなげる）…