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はじめに 著者は、日本の獣医大学を卒業後、一般病院で3年間勤務した後、2023年現在アメリカの大学で獣医救急集中治療（ECC）専門医になるためのレジデントをしています。 この記事では、新人獣医さんに向けて、呼吸困難の症例がきた時の診断までの思考プロセスをご紹介します。このプロセスをしっかりと理解し、鑑別疾患を上げて順序立てて診断を組み立てて行く事で、呼吸困難患者さんに向き合うのが怖くなくなります。 犬・猫の呼吸困難①では、なぜ診察の際に「ちゃんと考える事が大事か」を説明しました。犬・猫の呼吸困難②では呼吸困難の原因11つのカテゴリーをご紹介します。このカテゴリーに当てはめる事で、患者さんをどう安定させるかのヒントを得る事ができます。臨床現場で直結して役に立つ内容を、アメリカのトレーニングで学んだ事や経験を盛り込みながら解説します。①-④まで最後までご覧ください。 呼吸困難患者さんの診察のゴール 呼吸困難総論の最初の記事なので、最初に獣医師の仕事としてのゴールについて書きます。 私たちのゴールは、3つです。 アメリカの救急集中治療科の役割は、主に①になります。そして②と③は内科が専門とする領域になります。 全ての呼吸困難は、11つのカテゴリーに分類する事ができます。①は、呼吸困難の原因をこの11のカテゴリーのどれにあたるのかを即座に判断し、それに応じた安定化を行うという工程になります。 さていよいよ、11カテゴリーをご紹介していきます。 頻呼吸を11カテゴリーに分けて考える 呼吸が速い、努力呼吸の原因はこれら11個のカテゴリーに分類できます。最後のlook-alikeとは、痛み、酸塩基のバランスの乱れ、興奮、敗血症、など、呼吸器や換気以外の原因が含まれます。 呼吸器の症例を見たときに、最初のゴールはこの11個のカテゴリーのどれに当てはまるかを推測することになります。 このカテゴリーの中に、様々な病態が含まれます。具体的な疾患を診断する前に、11つのうちどれに当てはまるかを分類する事で、次のステップ、診断（どこにフォーカスを当てるか）や安定化の方法が異なります。 上部気道、下部気道、肺実質のおさらい それでは、11個を上から順に説明して行く前に、上部気道、下部気道、肺実質のおさらいだけしておきます。 呼吸器は、上部気道、下部気道、肺実質の3つで構成されます。呼吸困難の全てがこの3つに分類できれば簡単なのですが、呼吸器以外の疾患によっても呼吸困難が生じるので、11カテゴリー全ての可能性を考慮する事が重要です。 それではいよいよ、①からざっくりとカバーしていきます。もっと詳しく勉強したい方は、リンクからその疾患に特化したページもご用意しているので、ご覧ください。 ①上部気道閉塞: upper airway 上部気道閉塞の異常で代表的なのは、短頭種気道症候群です。外鼻孔狭窄、軟口蓋過長、気管低形成とといった、気管支手前までの気道が狭くなる病気の総称です。（短頭種気道症候群に関してはこちらのページで詳しく解説しているのでご参照ください） 他には、鼻腔内ポリープ、腫瘍、異物、喉頭麻痺、喉頭虚脱、気管虚脱などの病気があります。 上部気道閉塞を患った患者さんは特徴的な呼吸をします。聴診器を使わずにも聴こえる、ストライダーやスターターという異常呼吸音を出します。呼吸様式、聴診に関してはこちらの記事で解説しています。 上部気道閉塞を引き起こす代表的な疾患 ②下部気道閉塞: lower airway 下部気道疾患の代表的な疾患 肺胞に入るまでの細い気管支に炎症などの異常が起こることで呼気努力が生じるのが特徴的です。お腹で押すように、吐く時に力を入れます。呼吸様式は、吸う時間に比べ吐く時間が長くなることも特徴的です。聴診では、笛の音の様なウィーズが一般的に聞こえます。 猫は喘息が重症になると開口呼吸をします。 慢性気管支炎や猫喘息の原因は様々です。環境的な要因が関与していることもあります。 ③肺実質疾患: parenchymal diseases 肺実質の異常に含まれる代表的な疾患 誤嚥性肺炎やケンネルコフなどの肺炎がよく見られる代表疾患です。他には、ARDSやALIなどの肺炎、寄生虫やカビ感染、異物の混入などによる肺炎、免疫疾患である好酸球性肺炎などもあります。 呼気吸気にかかわらず呼吸数が速くなることが多いです。感染性の場合、呼吸様式の変化だけでなく、湿性の咳をしたり、発熱などの他の症状を呈することもあります。酸素化機能が低下するため、重度の場合、チアノーゼが見られることもあります。 ④胸腔内の異常: pleural diseases 胸腔内の異常に含まれる代表的な疾患 胸腔内で何かが大きくなる/増えることで肺が広がるスペースがなくなり、換気不全になります。うまく換気できないことで体内にCO2が蓄積することから呼吸数が上昇します。 猫では、胸水によってparadoxical componentといって、胸とお腹の動きが相反するような呼吸をすることが多いといわれています。 胸水の原因も様々で、腫瘍、出血、感染、乳糜、心臓病（犬では右心不全、猫では左心不全でも生じる）、特発性などがあります。また、気胸と言って、胸腔内に空気がたまる病態、胸腔内の腫瘍の増大においても肺がうまく膨らめないことによって頻呼吸が生じます。 胸腔内疾患に関してはこちらで解説していきます。 これらの異常は、患者さんにストレスをかけてレントゲンを撮影する前に、FASTスキャンができれば簡単に検出することができます。必要に応じて治療的胸水抜去を行い、安定化してからレントゲンを撮れば、患者さんが急変するリスクを減少できます。 ⑤胸腔外の異常 胸腔外の異常とは、例えば腹部の腫瘍が増大/GDV/腹水などで腹部から胸腔を圧迫、肺が拡がれなくなるような場合を指します。お腹からの圧力が原因の場合は、GDVであれば減圧、腹水であれば腹水抜去などそちらの原因除去を優先させます。 しかし、呼吸器の病気を合併している場合もあるので、原因と思われたものが解除された後の再評価も非常に重要です。 ⑥胸壁の異常: body wall 胸壁の異常の代表疾患…

はじめに 著者は、日本の獣医大学を卒業後、一般病院で3年間勤務した後、現在アメリカの大学で獣医救急集中治療（ECC）専門医になるためのレジデントをしています。 急性呼吸促迫症候群（以下ARDS）とは、さまざまな原因によって肺の血管透過性が亢進した結果、非心原性に肺水腫が引き起こされる病態です。人医療でも生存率が低い病気です。この記事では、ARDSに関して解説します。 ARDSとは ARDSとは、さまざまな原因によって肺の血管透過性が亢進した結果、非心原性に肺水腫を起こす症候群です。時間とともに病態が進行するため、確定診断が難しく、人医療でも致死率の高い疾患です。 病態 肺胞上皮の障害 病態の要になるのは、肺胞上皮の障害です。二次性に引き起こされた肺胞上皮の障害が、ARDSを進行させることになります。肺胞上皮の障害は、様々な原因、例えば肺炎や膵炎などの重度な全身性の炎症に起因すると考えられています。 肺胞上皮の障害による弊害 間質と肺胞内に滲出液が貯留、さらには、肺胞の虚脱や無気肺によって、酸素や二酸化炭素の拡散障害が起こります。つまり、酸素が血液中に運ばれにくくなり、低酸素血症になります（PaO2やSpO2の低下）。 そして、肺胞の虚脱によって換気も妨げられるため、二酸化炭素が排出できなくなり、高二酸化炭素血症になります（PaCO2の増加）。 また、肺胞上皮のバリア機能が低下するため、細菌感染が起こりやすくなります。最終的には、肺の重度な炎症から、線維化の経過を辿り、肺機能が失われることになります。 肺胞障害の3つのステージ 滲出期：急性炎症による肺胞構造の破壊、滲出液が肺胞・間質に貯留、滲出液に含まれる成分が析出し硝子膜形成、間質浮腫が起こる。 増殖期：元の構造へ戻ろうと、Ⅱ型細胞増殖する。DIC伴う場合、肺動脈内血栓の器質化がすすみ肺高血圧症を招く。 線維化期：線維芽細胞による硝子膜の線維化が進む。 人医療でのARDSの歴史 人医療においてARDSの診断基準が定められたのは1994年になります。ここでは、重度の低酸素血症をARDS、そして中程度の低酸素血症をALI（Acute lung injury）と名前を分けていました。 そして、2007年にこの人医療のARDSの定義を元に獣医療でもコンセンサスの診断基準が設けられました。1994年の定義をもとに作られているため、Vet ARDSとVet ALIという名前がつきました。 2012年になると、ベルリン定義という1994年の定義を改良した診断基準がつくられました。元の定義で曖昧だったところや、紛らわしいALIのカテゴリーが排除されました。 ARDSの定義 ベルリン定義によると、1-4を満たす病態をARDSと呼ぶことになりました。 獣医で定められた定義もベルリン定義と類似しています。 人医療でのARDS治療ガイドライン ARDSには基礎疾患が存在するはずなので、基礎疾患の治療が第一となります。そして、肺障害の悪化を防ぎながら、患者さんの酸素化、換気をサポートすることで、肺の修復を待ちます。 人医療でも死亡率の高いARDSですが、治療方針が明確にコンセンサスが得られていないものも多く存在します。 上記のテーブルは、Guidelines of the management of acute respiratory distress syndrome という論文から引用したものですが、10個の治療方法に関して推奨レベルを示したものになります。 赤字のStrong recommendationというものが多くのコミティーのコンセンサスが得られたものになりますが、10このうち2つのみ。エビデンスが乏しいという理由から、他の治療法は一般的に推奨されていません。 獣医療でのARDS治療法と予後 獣医療では、人医療のようなガイドラインがありません。換気不全、拡散不全が重度になり、数日間のベンチレーションが必要になることが一般的です。人医療のストラテジーと同様、肺保護するようなベンチレーションのセッティングで、なるべく肺を休ませて修復を待ちます。 獣医学でのARDSの予後は不良で、最も最近の回顧的研究では、犬で死亡率86%（37/43）、そして猫では100%(5/5)という報告があります。安楽死された患者さんも含まれているため、実際の予後はわかりませんが、決して予後がいいものではないということが明らかです。 症例 誤嚥性肺炎から敗血症性ショックに進行した症例を、連日で2症例経験しました。どちらも3歳、4歳と若い症例で、かかりつけ病院で誤嚥性肺炎と診断され、当施設に転院されてきました。 両症例とも来院時には発熱、呼吸促迫、努力呼吸が認められました。血行動態は安定していました。SpO2は酸素供給によって改善されました。レントゲン及びTFAST(胸部迅速簡易超音波検査法)では、右肺中葉のconsolidationが見受けられ、他の葉では、特に病変が認められませんでした。 3歳の症例は、翌日に血圧が低下し、敗血症性ショックへと進行してしまいました。レントゲンで肺野を再撮影したところ、わずかな病変の拡大が認められました。FiO2 40%においてPaO2（動脈血酸素分圧）が70mmHg、呼吸症状の悪化が見られたため、High flow oxygen（High flow oxygen therapyについてはこちらを参照）の適応を飼い主さんと相談したところ、費用の関係で、これ以上の治療は希望されず、安楽死となりました。…

はじめに 著者は、日本の獣医大学を卒業後、一般病院で3年間勤務した後、現在アメリカの大学で獣医救急集中治療（ECC）専門医になるためのレジデントをしています。 壊死性筋膜炎とは、筋膜に生じる感染のことで、非常に伝播が早く外科的介入がなければ救えないと考えられる緊急性の高い疾患になります。この記事では日本では珍しいこの病気について、病態生理と実際の症例と共にご紹介します。 Necrotizing fasciitis（壊死性筋膜炎） 壊死性筋膜炎とは、筋膜に生じる感染のことで、非常に伝播が早く外科的介入がなければ救命が難しい、と考えられる緊急性の高い疾患です。診断が難しいことから、早期外科的介入を行うかどうかの判断も非常に困難になります。 獣医療では、壊死性筋膜炎の病態、診断方法、治療法についての十分な情報はありません。人医療でも、手術のタイミングの決定が難しいのと同様、もしくはそれ以上に獣医療では早期診断及び治療、救命が難しい病気と考えられます。 このように獣医療で報告が稀な病気に関しては、人医療のレクチャーなどからなるべく多くの情報を集め、獣医療でわかっていることを把握するところに落とし込むようにしています。 概要 壊死性筋膜炎は、蜂巣織炎（蜂窩織炎）と類似する病態です。蜂巣織炎とは、皮膚とその下の組織に細菌が感染し、炎症が起こる病気です。まずは蜂巣織炎と壊死性筋膜炎の違いを見ていきましょう。 蜂窩織炎 vs 壊死性筋膜炎 最も重要な違いは、全身症状に発展するかどうかです。 発症の原因 鑑別診断 人医療では壊死性筋膜炎の中でもタイプ1-4まであり、原因となる微生物、経過、治療法が異なるため、早期にタイプを同定することが重要になります。 治療法 治療方法は、壊死部の外科的完全切除、培養、抗生剤、高圧酸素治療、IVIG、血液浄化などが挙げられています。外科的な介入がなされなかった場合、死亡率が100%だったという報告もあります。 血液浄化に関してはこの記事で詳しく説明しています。興味のある方はこちらもあわせてご覧ください。 獣医療での報告 獣医療での報告は多くはありませんが、2005年と2010年にそれぞれNecrotizing Fasciitis (NF)のレビューと、治療に成功したケースレポートが存在します。 痛み止めとして、NSAIDsを選択しがちですが、この論文によると、もしかしたら状態を深刻化する可能性があることから投与は推奨されていません。また、バイトリルも原因菌のミューテーションに起因する可能性があるということで、使用が推奨されていません。 人医療ではペニシリン、アミノグリコシド、クリンダマイシンもしくはメトロニダゾールの3つの抗生剤投与が選択されます。獣医療では、クリンダマイシンが第一選択になるといわれています。 外科的介入について 外科的介入の手段に関しては、ドレナージ及び十分な洗浄（温存）vs 断脚（四肢に限局していれば）という選択肢があります。 アメリカの医療ドラマ、グレイズアナトミーで、この疾患が疑われた患者さんの断脚を行うか、という選択を迫られているシーンがあったのを覚えています。 温存することのメリットは、四肢を残せるという点ですが、デメリットは感染が体幹に広がるリスクです。断脚するメリットは、全身的な感染に発展することを防げる点ですが、診断が100%でない限り、必要のない断脚になる可能性もあるという点です。QOLや命に関わる問題なので、十分に吟味する必要があります。 人医療においても、外科的介入のタイミングについて、たくさんの研究が行われています。ここで取り上げておきたい内容は2点です。一つ目は、手術を行った21%で、診断が壊死性筋膜炎とは異なるものだったということです。そのうちのほとんどは、壊死を伴わない蜂窩織炎だったのです。もう一つは、早期手術で救命率が上がったという点です。早期手術の定義は論文によって異なりますが、6時間と12時間で設定された時に、早期に行うほど死亡率が下がったという結論になっていたのです。 命を救うためには、壊死性筋膜炎でない可能性を理解しつつも手術に進ざるを得ないこともあるかもしれませんが、飼い主さんへのインフォームも非常に重要になってくることがわかります。 症例 私が過去に経験した、壊死性筋膜炎が疑われた3症例についてご紹介します。私が働いた各施設で1度は診ているので、1年に1度出会うかどうかというところでしょうか。残念ながら、3例とも、飼い主さんの意向により、外科手術及び病理学的診断は行われませんでした。 症例1 体幹部の#8221;皮下出血#8221;？ 最近の症例は、オンコールでのコンサルティングになります。 オンコールでインターンから伝えられた内容が以下になります。「4歳のポメラニアン、前房出血, 過剰な痛みを主訴に夜中に来院。バイタルは正常で、触診で体幹に強い痛みを示したため、毛刈りをして、傷がないかを確認したところ、左側胸部体幹に皮下出血が認められました。血液検査では、重度の白血球と血小板の軽度減少があり、赤血球は正常、凝固系はわずかにPT延長が認められた。採血するたびに血腫ができ、臨床的にも明らかな出血傾向が認められました。」 白血球および血小板の減少から、骨髄疾患、もしくは白血球の急激な消費があることが考えられ、出血傾向（前房出血、皮下出血、止血されにくい）が認められていることから、DICのような深刻な状態も想定されました。 皮下出血が大きくなっていないかを確認するために、マーカーでラインをつけてサイズをモニターするように伝えました。内科的治療介入後、安定していた患者さんの#8221;皮下出血#8221;病変は、数時間後には大きく拡大し、敗血症性ショックへと悪化、進行していきました。飼い主さんの意向により、それ以上の治療及び外科的介入は望まれず、安楽死となりました。 数時間でも全身状態の悪化、そして病変部の拡大から考えると、病理診断は行えませんでしたが、壊死性筋膜炎が強く疑われる疾患でした。 症例2 後肢から波及して膿胸に？ 2歳のスタンダードプードル。胸水を主訴にかかりつけ病院から紹介。胸水は膿性で、来院した時からすでに横臥状態。努力呼吸、発熱が認められましたが、来院時、血行動態は安定していました。左側後肢に圧痕性浮腫が認められましたが、皮下出血の様に皮膚の変色はありませんでした。患肢のレントゲン及び、胸部CT検査で膿瘍および膿胸となる原因は見られませんでした。 翌日にはその浮腫が体幹、前肢に広がっていきました。外科的な患肢および胸腔ドレナージが推奨されましたが、残念ながら、飼い主さんからの了承が得られませんでした。 内科管理（抗生剤、胸腔チューブ設置、洗浄）に反応せず最終的に敗血症性ショックに陥り、安楽死になりました。患肢の圧痕性浮腫からは、大量の膿が流れ出てきました。 このことから、確定診断はつきませんでしたが、左後肢から体幹、さらには胸腔、そして前肢に壊死性筋膜炎が波及したと考えられました。 症例3 膿瘍形成 4歳のピットブルミックス。外傷による創傷治療をかかりつけ病院で行われていたが、急速な後肢の腫脹を主訴に夜間に来院。来院時バイタル安定。 以下の写真のように、左後肢の重度腫脹、そして病変が右側にも波及していました。この腫脹は超音波下で明らかに液体で満たされていることがわかりました。 鎮静下で、ドレナージを行い、出来る限り排膿、洗浄を行いました。壊死性筋膜炎である可能性を飼い主さんに伝え、数日の入院管理を推奨したところ、費用制限によって退院を希望されました。 この症例のその後はわかりません。もしかしたら膿瘍の可能性もありますが、逆後肢への波及や、皮膚の壊死が重度であることから、壊死性筋膜炎の可能性は除外しきれない、という症例でした。…