はじめに
著者は、日本の獣医大学を卒業後、一般病院で3年間勤務した後、現在アメリカの大学で獣医救急集中治療（ECC）専門医を目指して、インターンをしています。
この記事では、アメリカ獣医大学 インターンの１日、スイングシフトについてご紹介します。アメリカ大学のインターンがどの様なことをしているか、そしてレジデントのポジションにたどり着くために、どの様にインターンとしてパフォーマンスを発揮できるかをイメージしたい方を対象に書きます。
スィングシフトとは
そもそもスィングとはなんぞや。と思われる方の方が多いかと思いますが、スィングとは、デイシフトとナイトシフトの穴を埋める微妙な時間で働くシフトのことです。時間帯は施設によって違いますが、私の大学では、スィングシフトのインターンが2人います。一人は、正午から夜の22時まで。もう一人は14時から0時まで。
基本的にはアフターアワー（普通の検査などが17時まで正常運転に対し、それ以外の時間はアフターアワーという）なので、緊急性の高くない場合は検査や治療が限られてきます。
メインの仕事は、ERのレシービングです。入院か、外来患者としてその日のうちに返すかのどちらかになります。入院した患者さんは翌日、適切な科に転科されることになります。
ERの患者さんをレシーブする
ERをレシーブしまくることがスィングシフトの主な仕事になります。患者さんの重症度、病気の緊急度、飼い主さんの金銭的な問題によって、アフターアワーに来院された患者さんのプランが異なります。
患者さんが重症で、安定していない場合はもちろんちょっと対処療法して返す、というわけにはいきません。よって、まずは安定化から始まり、診断も治療に関わるものであれば時間外でも行います。
例えば、外傷によって、尿腹が疑われた犬が夜に来院したことがありますが、その時は、安定化を行いながら、腹腔穿刺、体液分析、レントゲン、血液検査、逆行性尿路造影が夜に行われ、緊急手術となりました。
余談ですが、その犬は、サンクスギビングに家族でヨットに揺られていたそう。そしてヨットからジャンプしてさん橋に乗り移ろうとしたときに、上半身だけ捕まった状態になりお腹を強打したそうです。その後から、痛そう、排尿姿勢をとっているのに尿が出ていない。という主訴できました。検査の結果、やはり尿腹であることが明らかになり、緊急手術に進みました。外科の先生に後から聞いた話ですが、膀胱が真っ二つになるほどの大きく避けていたそうです。
こんなにも重症だけど手術で良くなる病気もあれば、今は安定しているけれども、次の腫瘍科の予約を後1ヶ月待てない、という場合などに翌日転科するための入院という場合もあります。中程度の重症度の場合、半日緩和治療をして、明日本格的な検査をするために入院する場合もあります。
また、逆に本当は入院させたい急変する可能性がある患者さんでも、飼い主さんが医療費を払えないということでやむなくその日は皮下点滴などで返して、明日かかりつけの病院に戻って、というパターンもたくさんあります。
入院患者さんを転科させる
入院させるときまった患者さんに対して、ベーシックな診断をすませ、入院プラン、及び翌日の転科先を決めます。
- その日のうちに必要な検査を済ませる
- ある程度の診断プランを決める
- 次の日までの治療を決める
- 転科先の先生とコミュニケーション
- 次の日の先生への引き継ぎ
基本的には、入院を決定する前に、各科の先生からコンサルを受けることが多いのですが、「こんな症例がきたので、明日トランスファーします。」ということを伝え、次の日までの治療のプランなどを相談します。
例えば骨折、尿道/膀胱結石、外傷、などは外科へ。糖尿病、気胸、腎不全は内科へ。といった明らかにこの科が適切だろうとわかるものは、その科の先生に直接電話をして相談します。安定していない重症患者はICUへ転送することになります。
ややこしいのが、これは何科に送ればいいの？というときが多々あります。肺の間質性疾患をレントゲン上で疑い、胸水検査にて細菌感染が見られた患者さんがいました。その患者さんは非常に長期的に調子が悪く、慢性経過を辿っていました。なので私は胸腔チューブの設置し、翌日にCT検査、FNA検査をして診断をつけるために内科に転科させることを決めていたのですが、（そこから外科や腫瘍科への転科を期待して）内科がすんなりと転科を受け入れず、膿胸なら手術なんだから外科に転科するべき、と意見を言われたこともあります。
ICUは、重症患者はICUへ転科されるのはもちろんなのですが、費用がないから転科できないという患者さんもICUに転科させられることがありました。大学病院では、内科のトランスファーは、様々な検査をする場合、3000-4000ドル（30万-40万）ほどかかることが多いです。腹部外科は最低でも5000-6000ドル（50-60万）ほどかかることが一般的です。
確かに、大学病院の内科の診察を受けたのに（費用が足りなくて）診断が全くつきませんでした、とは言えないので、ICUに逃すことで診断にはたどり着けなかったけど患者さんは安定した状態で退院させてあげることはできます。
引き継ぎ
患者さんの引き継ぎは引き継ぎの書類によって行われます。SOAPの定型文に当てはめていくような形です。引き継ぎでは、患者さんの情報、SOAPに加え、飼い主さんとのコミュニケーション、病院内で施した治療の詳細、見積もり、内金、などの情報も引き継がれます。
翌日に担当することになる先生に全ての情報が伝わるように簡潔にまとめます。この作業が意外に酷で、学生がカルテにSOAPを記載したものを手直しするので、学生が終わらないとまず取り掛かれません。
この引き継ぎの書類は、記載漏れによって患者さんにきちんとした治療が施されない可能性が出てきてしまうので、私は結構時間をかけてしっかりと書くようにしていました。慣れないうちは、1枚のt引き継ぎの書類に1時間以上かかっていて、3-5頭ほど入院させることもあるのでシフトは深夜0時まででも、引き継ぎの書類が終わらず帰れないなんてことばかりでした。
最初はSOAPのAssessmentにも時間がかかっていましたが、1年半くらい経った今は、同じパターンのことが多いのでスラスラと思いつくようになりました。あとは学生の成長があると、後々自分も楽になるので、最初の段階でよくないSOAPだった場合は、こうやって書くんだよって教えるようにしています。
病院を出る前に、夜勤の先生に口頭で入院患者の引き継ぎをします。どんな症例で、夜間こんなことが起こりうるからその時はこうして。などの情報を伝えます。夜間は、基本的に患者さんを導入したERクリニシャンに患者さんの決定権があるので、もしも投薬が必要になったり、大きな変化があった場合は、夜勤の先生が担当医に連絡が行くことになります。
そして翌日、その患者さんは新しい先生へと引き継がれることになります。
まとめ
ECC研修医のスィングシフトの1日をご紹介しました。
個人的にはスィングシフトは嫌いじゃなく、やれることが限られているのでいかに効率よく、できる限りのことを終えて次の先生に引き継げるかという勝負になってきます。ERは他の動物病院が閉まる時間帯（4-6時）に、一気に忙しくなることが多いので効率勝負です。
また、引き継ぎや転科の判断が難しいことが多く、コミュニケーション能力が問われる点になります。特にERでは、他の科との連携が重要なのでマッチングの際も、verbal communication（口頭のコミュニケーション）やwritten communicationというのは着目されるスキルになります。
