はじめに
著者は、日本の獣医大学を卒業後、一般病院で3年間勤務した後、2023年現在アメリカの大学で獣医救急集中治療（ECC）専門医になるためのレジデントをしています。
この記事では、低酸素血症の患者さんの酸素供給方法をどう選択するかについて説明します。この記事を読めば、とりあえず酸素室に入れているけど、状態がみるみる悪化している！という場合、どのタイミングで別の酸素供給方法に切り替えるかわかるようになります。
酸素化の目的
低酸素血症の患者さんへの酸素化のゴールは、何らかの疾患に対する治療が奏功するまでの時間稼ぎです。低酸素によって患者さんが死に至らないようにすることが一番の目標です。
酸素化の方法によって、肺に到達する酸素濃度や肺胞にかかる圧を調節する事ができます。
どの程度の酸素の供給をすれば、患者さんが楽になるかは、実際にやってみないとわからないことがほとんどです。侵襲性の低い酸素化から始め、不十分であれば次のレベルへ、と徐々に侵襲性の高い、より高濃度の酸素を供給できる手段へとレベルアップしていきます。
よって、効果的な酸素化を行うためには以下の2点が非常に重要になります。
- 低酸素血症が悪化しているサインに気が付く
- どのような酸素化の方法があるか、選択肢を知る
まずは酸素化が不十分の時に出る患者さんのサインを説明します。次に、そのサインが見られたときに、どのような酸素供給方法を選択するべきかを9つの酸素供給方法とともにお示しします。
なぜ酸素供給方法を学ぶのが重要か
酸素供給の手段を把握しておくことで、この方法が効かなかったら次はこれをする、といった段階的な治療を行うことができます。
例えば、酸素室でも舌が紫で呼吸が速い場合、これ以上酸素室に入れておいても改善の見込みがありません。そんな時に次のステップを想定しておくことが非常に重要になります。
この「最悪の状況を想定する」力は、呼吸器の分野以外にも非常に重要です。重積発作の患者さんなどでも、この薬が効かなかったら次はこれ。これも効かなかったらこれ。といったイメージを持っておくことで、万全の準備をした上で治療にのぞむことができます。
また、飼い主さんへのインフォームも円滑になります。あらかじめ、飼い主さんに人工換気が必要になる可能性を伝えておけば、いざ患者さんの状態が悪化したときに、慌てて人工換気に進む節を電話でお伝えしなくて済みます。
次のステップに進むタイミング
抗生剤を弱いものから始めて徐々に強めていく概念と同様、酸素供給方法にも、侵襲性の低い酸素供給から始めて、徐々に侵襲度の高い酸素供給方法にエスカレートするという概念があります。
侵襲度が高い酸素供給方法を選択するにつれ、それに伴う合併症が起こることになります。よって、患者さんが最も快適に呼吸ができる最低限の酸素供給方法を選択するべきなのです。
いつ次のステップに進むかを判断するには、「待てるか vs 待てないか」を判断します。以下のポイントをチェックしていきます。
- 意識レベルの低下、虚脱
- 舌の色
- 喀血の有無
- 努力呼吸の持続時間/呼吸数
- 血中酸素濃度
意識レベルの低下、虚脱
意識レベルが下がっている場合や、虚脱が見られた場合、少しのストレスの負荷も命取りになります。主観的な評価になりますが、「今にも呼吸が止まりそうな見た目をしている」という感覚を大切にしましょう。
舌の色
舌の色が、青や紫になった場合、重度の低酸素状態（SpO2<66%）であることが示唆されます。酸素室内でこのサインが見られたら、酸素供給方法を変更します。
注意点として、舌の色がピンクだからといって、低酸素状態が除外されるわけではありません。チアノーゼ=重度の低酸素ですが、チアノーゼじゃない=大丈夫、ではありません。
喀血の有無
喀血=肺胞が水浸し、肺が溺れているサインです。これは非常に重症なサインです。直ちに挿管、人工呼吸管理を行う事が推奨されます。
努力呼吸の持続時間
「呼吸筋の疲労」とは、努力呼吸が長時間続き呼吸筋に限界がきた状態です。
低酸素血症の最初の反応は、呼吸数が増加し、換気が増加する事で血液中の二酸化炭素量は低下します。呼吸筋が疲労した場合、呼吸数は落ち、換気量が減少するため血中の二酸化炭素が減少します。
努力呼吸が長時間続き、ついに呼吸数が落ちた時には、要注意です。改善傾向なのか、悪化傾向なのかを見極めなければいけないターニングポイントになります。
ここで判断を見誤り、呼吸数の低下–>改善と解釈してしまうと、その後呼吸停止に至る可能性があります。判断が難しい場合はPvCO2（静脈中の二酸化炭素）を血液ガス分析を用いて定量する事ができます。
血中酸素濃度
血中酸素レベルは、SpO2やPaO2によって測定することができます。SpO2はクリップで粘膜や皮膚を挟むことで経皮的に得られる酸素飽和度ですが、SpO2<95%は低酸素血症です。
PaO2とは、動脈血中の酸素分圧で、動脈血の採血が必要です。酸素下であれば400-500mmHg以上が普通です。酸素投与下で100mmHg以下であれば、酸素供給方法を見直す必要があります。
動脈血の採血には、テクニック及び患者さんの不動化が必要であるため、患者さんが不安定な状態では、危険を侵してまで採血する必要はありません。
酸素化の方法9つ
9つといいましたが、特別な機械がないとできない場合、適応ではない場合もあります。
自分が所属する病院でどんなオプションがあるかを知っておくことが重要です。
- フローバイ
- 酸素マスク
- 酸素フード
- 酸素ケージ
- 鼻喉頭チューブ
- 鼻気管チューブ
- 高流量酸素供給（ハイフロー）
- 人工換気（メカニカルベンチレーション）
- 気管切開チューブ
こちらの記事で、これら9つの酸素供給方法について解説しています。病態によって最適な酸素供給方も異なるのでどんな適応ができるかについても説明しています。
まとめ
- 酸素化のゴールは治療が効くまでの時間稼ぎ
- 適切な酸素の濃度は実際に供給してみないとわからない
- フローバイから始めて、必要に応じて酸素化の方法をステップアップしていく
- 酸素化の手段9種類について把握する
- どのタイミングで次のステップに進むべきかを見極める
