はじめに
著者は、日本の獣医大学を卒業後、一般病院で3年間勤務した後、2023年現在アメリカの大学で獣医救急集中治療（ECC）専門医になるためのレジデントをしています。
この記事では、口腔内検査で何を探すか、どんな病気を診断/除外できるか、なぜ重要かについてご説明します。
ただ漠然と口の中を見るのと、「これを探す！」と目的を持って行うのでは、見逃しが少なくなります。異常を見つけられなかった時に、「これはチェックした？ここは？」と問い詰められて、「うっ、、、」となってしまわないように、網羅的な検査ができるようになることがこの記事の目的です。
口腔内検査の重要性
咳、もしくはレッチング、ギャギング、嘔吐を主訴に来た患者さんを想定してみましょう。
これらの主訴で来られると、ついつい気管、肺、食道、胃などの体の内部に焦点が当たりがちです。身体検査をすませ異常が見つからなかった場合、レントゲン、腹部エコーに進むことが多いのではないでしょうか。
レントゲンもエコーも何もなかったから、ケンネルコフかな？急性の胃腸炎かな？と言って対症療法を開始したとしましょう。数日後、症状がひどくなっていると再診。全身麻酔下でCTに進もうとした時、挿管の際に扁桃腺の腫脹が見つかった、なんてことはあまり経験したくないですね。
もちろん、扁桃腺の腫脹をさらに精査するために、CT検査、FNA検査、バイオプシーなどが必要になることもあります。しかし、初診時に口腔内検査をしっかりと行うことで、扁桃腺の腫脹に気がつくことができれば飼い主さんへのインフォームや、治療プランが変わった可能性があります。
口腔内検査は、鎮静なしにはなかなか難しい検査です。快く口を大きく開けさせてくれる患者さんは多くありません。一瞬でもいいから！と思ってぱっとみて、「はい大丈夫！」というのは果たして正しいでしょうか、、、？この記事の後半では、口腔内検査では、何をルールアウト（除外）しなければいけないかということを解説していきます。
いつ口腔内検査を行う？
口腔内検査を行うのは、飼い主さんから「口に違和感がある」と教えてもらった時に限りません。
「この病態が鑑別診断に入るから、口腔内検査を行うべき」としっかりとした根拠の上で、やるならしっかり鎮静下でやるようにしましょう。
さて、それでは口腔内検査はどんな主訴の時に行うべきなのでしょうか。
- 咳
- レッチング（吐き出そうとすること）
- ギャギング（吐き気）
- 嘔吐（異物が疑われる場合）
- 唾液過剰分泌
- 口腔内出血
- 口腔内腫瘤
- 口が痛そうで食べ物が噛めない
唾液過剰分泌から下の主訴の場合は、口腔内検査が必要なのは明らかかと思います。しかし、最初の4つの主訴の時に、「口の検査を鎮静をかけて行いましょう。」と自信を持って言えるでしょうか。私が日本で働いていた時は、すぐに画像検査に飛びついていた記憶があります。
ここで自信を持って、飼い主さんに「鎮静をかけて口腔内検査をしましょう」と言えるかどうかは、鑑別診断がしっかりと頭でイメージできているかどうかが鍵となります。
口腔内検査で何を探す？
実際にレアな症例に遭遇すると、鑑別診断にその病気を入れることがその後本当にたやすくなります。しかし、私はまさにそうでしたが、レアな病態に出会わないうちは「こんなこと起こらないだろう」と心のどこかで、その可能性を勝手に除外してしまうのです。
鑑別診断を考えないことに慣れてしまうと、咳–>レントゲン、嘔吐–>レントゲン/エコー/血液検査というように、シンプルにこれが来たらこれ、と決めつけるようになってしまします。
もちろんその検査があらゆる鑑別診断を網羅するようなものであれば、どこかしらで引っかかってくれる可能性は高いです。しかし、獣医師として、最低限の検査で最大の情報を得るというスキルが非常に重要になります。
口腔内検査は、鎮静をかければ無料でできる検査です。これで解決できる問題があるなら、コスパ最強ですね。それでは、口腔内検査を武器に、何が検出できるかを考えていきましょう。
以下のイラストを見てください。何が隠れているでしょうか。これらは、鎮静なしのぱっとみ口腔内検査で検出できるでしょうか。
- 舌下の異物
- 左側扁桃腺の腫瘤
- 左右扁桃腺の腫脹、炎症
- 喉頭にへばりつく草様の異物
これらは、咳、ギャギング、レッチング、そして嘔吐と飼い主さんに表現されうることが容易に想像できるかと思います。
このほかにも、
- 口腔内の傷
- 猫の口内炎
- 喉頭や軟口蓋の腫瘤
などが口腔内検査で検出できる異常です。これらが鑑別診断に入る場合、口腔内検査が有用になります。これをイメージした上で初めて、飼い主さんに「これらの病態の可能性もあるので、今日は少し鎮静をかけて口の中を評価しましょう」と自信を持って言える様になるのではないでしょうか。
さらに、喉頭周囲の病気であれば、喉頭鏡を用いて、舌をしたにグイって押して喉頭を全体的に観察する必要があります。喉頭をみたこともない状態では、異常にも気が付けませんね。
実際に見てみよう
英語の動画ではありますが、喉頭の解剖、正常な外見がよくわかる動画も併せてご覧ください。
この動画では、内視鏡を用いて、十分な鎮静をかけているので、非常に見易いですが、実際の臨床現場での軽度な鎮静と目視の場合、ここまで綺麗にペットが不動の状態で観察する事ができないかもしれません。
軟口蓋の過長がある場合、どの様に見えるかがこちらの動画でわかりやすくみられます。
口腔内検査の方法
口腔内の検査のキーポイントは、見落としなく、素早くです。万全の準備をした上で鎮静をかける様にしましょう。必要なものは以下になります。
喉頭を観察するために、喉頭鏡は必須です。挿管する時の様に、口を大きく保定者に開けてもらい、舌を下に引っ張って喉頭鏡で舌の基部を押すことで喉頭が見える様になります。
そして、軟口蓋が長い場合などは、長めの棒であるトングディプレッサー（木べら）や綿棒を用いて邪魔な組織を避けて観察する様にします。
まとめ
- 口腔内検査は様々な鑑別診断を除外するのに有用
- 口腔内検査はコスパ最強
- 飼い主さんに、なぜこの検査が必要なのかしっかりとインフォームする
- 口腔内検査は鎮静下でしっかり行う
- 口腔内検査の目標は見逃しなく、素早く行うこと
