犬・猫の呼吸困難①診断までの思考プロセス

はじめに

著者は、日本の獣医大学を卒業後、一般病院で3年間勤務した後、2023年現在アメリカの大学で獣医救急集中治療（ECC）専門医になるためのレジデントをしています。

この記事では、新人獣医さんに向けて、呼吸困難の症例がきた時の診断までの思考プロセスをご紹介します。このプロセスをしっかりと理解し、鑑別疾患を上げて順序立てて診断を組み立てて行く事で、呼吸困難患者さんに向き合うのが怖くなくなります。

①では前置きです。なぜ診察の際に「ちゃんと考える事が大事か」を強調します。アメリカのトレーニングで学んだ事や経験を盛り込みますので、①-④まで最後までご覧ください。

呼吸困難患者さんの診察のゴール

呼吸困難総論の最初の記事なので、最初に獣医師の仕事としてのゴールについて書きます。

私たちのゴールは、3つです。

呼吸困難の原因に応じて患者さんを安定化
呼吸困難の原因疾患を究明
原因疾患を治療

アメリカの救急集中治療科の役割は、主に①になります。そして②と③は内科が専門とする領域になります。

全ての呼吸困難は、11つのカテゴリーに分類する事ができます。①は、呼吸困難の原因をこの11のカテゴリーのどれにあたるのかを即座に判断し、それに応じた安定化を行うという工程になります。

診断までの段階的な思考プロセスの重要性

アメリカでは、とにかく段階的な思考プロセスを重視します。正直、現在私がやっていることは、数年前とそう変わりません。治療方法も大きく異なることはないかもしれません。

しかし、なぜこの検査をするのか、なぜ鑑別診断にこの病気が含まれるのか、というしっかりとした理由を持つことで普段の診察の自信につながります。オーナーさんへのインフォームの仕方も変わります。さらに、例えば専門の先生に症例を送らなければいけなくなったとき、論理的な根拠に基づいて治療されていれば、引継ぎもスムーズに行うことができます。

例えば、呼吸が悪い患者さんが来院したときを想像してみてください。

私が日本で臨床獣医師を行なっていたとき、

呼吸が悪い
鎮静剤で興奮を落ち着かせる
酸素室で休ませる
少し落ち着いたら身体検査、レントゲンを取る
総合的に考えて、可能性の高い病気に対する治療を行う

ということを流れ作業のように行っていました。

アメリカでの経験を経た今、実際やることが大きく異なるわけではありませんが、頭の中の思考プロセスは大きく変わりました。

ここで私が考えるようになったこととは、

呼吸が悪い: どんな呼吸をしているか、じっくりみてみよう。
- スターターやストライダーは聴こえる？
- 頻呼吸？浅速呼吸？
- 努力呼吸? 吸気努力？呼気努力？腹式呼吸？
身体検査: 診断の手がかりを見落としなく探そう。
- 呼吸以外の大きな問題はないか？
- どんな聴診上の異常があるか？
- 心雑音はある？
- ウィーズ、ロンカイ、クラックルは聴こえる？
- その異常音はどこから聴こえる？そしていつ聴こえる？
鑑別診断を考える: 11つの呼吸困難のカテゴリーから、さらに具体的な疾患の可能性を考えてみよう。
- 呼吸様式、身体検査から、11つのカテゴリーのどれに当てはまるか？
- そのカテゴリーの中にはどんな病気が含まれるか？
- 患者さんのシグナルメント（年齢や犬種）と総合的に判断して可能性の高い病気は？
- その病気を診断するために行うべき検査とは？