はじめに
著者は、日本の獣医大学を卒業後、一般病院で3年間勤務した後、2023年現在アメリカの大学で獣医救急集中治療（ECC）専門医になるためのレジデントをしています。
この記事では、新人獣医さんに向けて、呼吸困難の症例がきた時の診断までの思考プロセスをご紹介します。このプロセスをしっかりと理解し、鑑別疾患を上げて順序立てて診断を組み立てて行く事で、呼吸困難患者さんに向き合うのが怖くなくなります。
②では、全ての呼吸困難の原因は11つのカテゴリーに分類できるという解説をしました。本記事③では、呼吸困難の症例が来た時に11のどれに当てはまるか、レントゲンなどの検査を行う前に予測をつけるためのツールについてお話しします。
アメリカのトレーニングで学んだ事や経験を盛り込みますので、①-④まで最後までご覧ください。
呼吸様式の視診はいつ行うか
すごく大事なことなのですが、呼吸様式をいつ（どのタイミングで）観察すべきでしょうか。
外来患者であれば答えは、来院して、動物に触り始める前です。もしも興奮している場合、酸素供給が必要な場合は、酸素室に入れて少し落ち着いてからです。
そして、入院患者であれば、ケージから出す前です。全ての入院患者の処置を始める前に、呼吸様式は確認するようにしましょう。
体に触れる、診察台に乗せる、触診するなどで興奮して、パンティングをし始めてしまうと、呼吸様式がうまく評価できなくなります。必ず、全ての検査を始める前に視診を済ませるようにしましょう。
呼吸様式を言葉で表す
呼吸様式を見る際に集める情報は以上になります。これは、患者さんに触らずに目視でできる情報になります。
呼吸数
必ず呼吸数を数えましょう。Pantingとだけ書くのではなく、きたとき、さらに酸素室で少し落ち着いてから呼吸数を測り直しましょう。
急いでいる場合や呼吸数がとても速いは、6秒測ってかける10してザックリの呼吸数を測定することもあります。一秒一刻を争う場合に、えーーっと13回のかける6は、などとやっているヒマがないこともありますので。
努力呼吸
努力呼吸の有無はどのようにしてわかるのでしょうか。呼吸数が速い=努力呼吸にはならないので注意しましょう。努力呼吸とは、単純に言い換えれば一生懸命呼吸をしているか、苦しそうか、ということです。
一生懸命呼吸をしている犬猫に共通することは、胸部の動きが大きくなる、もしくはお腹で呼吸をする、という点です。
犬では、呼吸に集中するため周囲の環境への反応がうすかったり、犬座姿勢といって前肢を肩幅くらいの幅に開き、首を伸ばして酸素がなるべく入ってくるような姿勢を取ったりすることがあります。本当に苦しい時、動物は座らないことが多いです。猫の努力呼吸は、吸気時に鼻孔が拡がったり、胸とお腹の動きが一致せず、お腹で押す様な呼吸が特徴的です。重症な場合は開口呼吸をすることが特徴的です。
痛みや興奮などにも影響されてわかりにくいこともあります。診察台の上で興奮している場合などは、一度静かな酸素室に入れ、必要であれば鎮静剤を少し入れてあげ、落ち着かせた状態を観察することが重要です。
吸気努力・呼気努力
- 吸気努力
- 呼気努力
- 呼気・吸気の努力
「どんな努力呼吸」かは上記3つに大別できます。見分け方は簡単で、呼気、吸気、どっちの時間が長いかを評価します。正常であれば呼気時間=吸気時間になります。長い方が努力している、ということになるので、吸気時間の方が長ければ吸気努力、呼気時間が長ければ呼気努力。どちらも同じくらい努力している時は呼気・吸気努力、そして胸とお腹の動きがバラバラの場合、奇異性呼吸と言います。
この情報が重要な理由は、どの努力呼吸かによって、体のどこに問題があるか予想をつけることができるからです。以下のイラストを見てください。努力呼吸を表現することで、以下の3つの部位のどこが悪いかを大別することができます。（もちろん判断が難しいこともあるので100%ではありませんが）
- 上部気道が問題の場合は空気を吸いにくくなるので吸気時間が長くなる
- 下部気道の問題の場合は空気を吐きにくくなるので吸気時間が長くなる
- 肺実質の問題の場合は吸いにくい、吐きにくいというわけではなく、呼吸数を上げることで換気量を増やそうとしているので吸気、呼気両方に努力が生じる
吸気努力
呼気努力
肺実質
呼吸様式を言い表すとき、「呼吸困難」や「努力呼吸あり」という表現では、情報不足になります。
学生が内科専門医にケースのプレゼンテーションをし始め、学生はThere is a respiratory effort. (努力呼吸があります)と言って次の身体検査所見に移ろうとしたときに、専門医のストップが入りました。
専門医はDescribe the respiratory effort. （努力呼吸を言葉で表してください）Is it inspiratory, expiratory or paradoxical effort?とききました。そこでうまく答えられなかった学生のために、専門医からの呼吸様式の描出に関する熱い話が始まり、私もフムフム、と後ろでこっそり学んだことを覚えています。
腹部の動き
最後に、呼吸時のお腹の動きを見てみましょう。
- お腹で強くプッシュするような動きはありますか？
- 胸部の動きとお腹の動きは連動していますか？
これらは、腹式呼吸、奇異性呼吸と言い表されます。英語ではabdominal componentやparadoxical breathingと言って、お腹の筋肉を使って呼吸をする努力呼吸になります。
腹式呼吸
奇異性呼吸 Paradoxical breathing
奇異性呼吸は猫の胸水で多くみられます。胸腔内疾患などによって、肺が胸腔の動きに連動しなくなった場合、お腹の動きが胸部と連動しなくなることを奇異性呼吸と言います。
異常な呼吸を言葉で言い表せるようになる意味とは
私が、異常な呼吸を言葉で表現できるようになることの重要性に気がついたのは、恥ずかしながらアメリカに来てからでした。それこそ「今更こんなこと学ぶなんて恥ずかしいな」と思いながらも学生と一緒に専門医から呼吸様式について教わったことを覚えています。
異常な呼吸を言葉で表現できるようになるべき理由は2つあります。
- 何を意識して聴診するべきか明確になる
- 人に伝えることができる
一つめは、何を意識して聴診するべきか明確になる、というメリットです。型にはめた言葉で表現をする、と意識することで、必要な情報が何かを意識しながら聴診できるようになります。目的を持って聴診するのと、漠然と聴診器に耳を当てているのとでは、収集できる情報量は大きく異なるはずです。
例えば、呼吸が速い患者さんから、聴診上、異常な肺音が聞こえたとします。その患者さんは入院することになりました。翌日の朝、入院処置をしているときに昨日とは違った肺の異常音が聞こえたとします。
何となーく聴診していた場合、「肺音が昨日と違う」としか言い表せません。
それでは、さらに翌日、その患者さんの肺雑音が悪化したとしたらどうでしょう。今は何の音が聞こえて、何の病気が疑わしいのでしょうか？一昨日から昨日にかけて、肺雑音が変化して、今日は何となく音が大きくなっている、、、といったふわふわした情報しかない状態なので、その情報をもとに意思決定をするのは心許ないですね。
入院初日は呼気努力で中程度のウィーズが肺全域で聞こえていたが、翌日、呼吸数が増加し、呼気、吸気同様の努力呼吸がある。さらに、右中葉あたりからクラックル音が聴こえるようになった。本日、クラックル音が悪化。というふうにいい表せたらどうでしょう？だいぶスッキリしますね。そして、この型にはめた表現をするためには、どのポイントをおさえておく必要があるかを理解しながら聴診する必要があるのです。
当たり前のようなことですがこれは人に伝えるときにも同様です。
実際に呼吸様式がどう、聴診でどんな異常音が聞こえたか、自分で理解して鑑別診断を絞れ、自分で診断治療を完結できるのであれば、言葉にする必要はないのかもしれません。しかし、呼吸器の病気は特に、ある程度鑑別診断が絞れたら、CTや気管支鏡、BALなどの一歩踏み込んだ検査が必要になることが多くあります。そして、患者さんが入院して、同僚との引継ぎが必要になったとき。必ず誰かに呼吸様式がどうだった、聴診上はどうだった、と誰かに説明しなくてはならないときがきます。
ヒストリーを紹介先の病院に送るとき、どうフォーマルに書いていいかわからないことに気が付くかもしれません。同僚に引き継いだ場合、主観的な表現をされても、聞き手は「何言ってるんだ？」となります。
患者さんのために、できるだけ端的に、有用な情報を獣医師同士で共有できるようになることは獣医師の大切なスキルだと思います。今更でもいいので、しっかり呼吸様式、聴診上の異常を言葉で表せるようにマスターしましょう。
まとめ
- 呼吸様式を言葉で表現できるようになることはとても重要
- 呼吸様式を表現するには、呼吸数、努力呼吸の有無、吸気/呼気努力、お腹の動きに着目した視診をすることが重要
- 呼吸様式によって、原因疾患が絞れる
