はじめに
著者は、日本の獣医大学を卒業後、一般病院で3年間勤務した後、2023年現在アメリカの大学で、エマージェンシー及びICU治療の専門医になるためのレジデントをしています。
アメリカ獣医大学では、動物看護師さんのスキルが非常に幅広いです。獣医と看護師の信頼関係によって、獣医は獣医にしかできない事、看護師は動物を扱うプロとして、看護師だからこそ得意な事に専念する事ができます。日本の看護師国家資格化によって、日本でもこの様な体制を整える事ができると信じています。
この記事では、上部気道閉塞の患者さんの看護についてご紹介します。どんなことをするのか、どんな看護をしてくれたら獣医師が嬉しいかという視点で解説していきます。
上部気道閉塞の症例の安定化のゴール
上部気道閉塞で苦しんでいる患者さんの短期の目標は、「寝かせる」ことです。
苦しくて一生懸命呼吸し、空気の摩擦によって喉がさらに腫れ上がり、さらに苦しくなって、と言う悪循環が生じます。この悪循環を断ち切るためには、気道確保し患者さんに眠ってもらい、喉の腫れが引くのを待つ必要があります。
アプローチ
患者さんが興奮している場合は、ブトルファノールなどの鎮静剤を使用し、酸素室で落ち着くかを確認しましょう。この処置で上部気道閉塞が緩和され、呼吸が落ち着けば、この先の処置に進まずにすみます。
この処置によっても安定化されない場合、以下のアプローチに進みます。
- 挿管
- 鎮静
- 早期の抜管
挿管するかしないか、が最初の大きな判断ポイントになります。上から順番に説明していきます。
挿管のタイミング
- どんな呼吸をしているか
- 舌の色はどうか
- SpO2はどうか
上記3つの異常が揃わないと挿管しない、というわけではありません。総合的に評価しますが、呼吸様式を見て「やばい」と思った場合、SpO2を確認せずにすぐに挿管に進むこともあります。
どんな呼吸をしているか
呼吸様式で判断するには、少なくともどんな呼吸が「やばい」のか。主観的に「このまま放って置いたら死んでしまう」と思えることが重要です。表情や意識レベル、呼吸の姿勢などの情報を揃え、総合的な評価をしましょう。
「やばい呼吸」
- 首を伸ばして呼吸している
- 呼吸数が下がってきている（呼吸筋の疲労）
- 意識レベルの低下
ブルドッグやフレンチブルドッグやパグ、上部気道閉塞音が凄まじくても、オーナーさんに聞くと「この子にとってこの呼吸はいつもです」などと言われることもあります。患者さんによって、どこまでが正常かというのは問診が助けになることもあります。
舌の色はどうか
呼吸様式に比べると、少し客観的な目線で評価できると思います。きれいなピンクではない場合、おそらくかなり低酸素の状態です。（※チャウチャウなどの犬種による舌色の違いに注意）
チアノーゼが見られたら、挿管に進む必要があります。もしも患者さんが酸素室に入れられてからチアノーゼが見られた場合は、獣医さんに直ちに報告しましょう。
また、貧血の患者さんは低酸素血症でもチアノーゼが見られないので、「チアノーゼがないから大丈夫」ではないので注意しましょう。
SpO2
SpO2が測れないといって、時間をかけて数値を得る必要はありません。一刻を争う状況のことが多いので、もしも測れなければ別のパラメーターで判断します。
SpO2は95%以下は異常値です。酸素供給下で低いSpO2が見られた場合は獣医さんに知らせましょう。
挿管について
静脈留置を設置し、プロポフォールなどの導入薬を顎の緊張がなくなるまでゆっくり投与して挿管します。患者さんの状態が悪く、鎮静薬なしに挿管できる場合はいち早く気道確保を行いましょう。
アメリカでは、看護師さんが当たり前のように挿管を行います。日本でも、看護師さんの国家資格が始まれば、このような挿管処置も看護師さんによってやってもらえるようになるかもしれません。
気道が炎症で腫れている場合、挿管が難しいこともよくあります。気管径と同じくらいの太さ気管チューブを用いることで、喉の刺激になって炎症が悪化するので、やや小さめのが望ましいです。
鎮静薬で完全に自発が消えてしまった場合は、人工的に換気を補助してあげる必要があります。
この動画では、軟口蓋が長い患者さんの喉頭がどの様に見えるかがよくわかります。
必要に応じてサクション
患者さんが誤嚥している可能性もふまえて、サクションを準備しましょう。
- 挿管したときに液体が気管チューブから出てきた場合
- 聴診でロンカイなどの気道に液体が溜まっている音が確認された場合
この場合はできる限り気道内の分泌物や誤嚥した液体を排除するために気管チューブを通してサクションします。
鎮静について
挿管をしたら、次の目標は鎮静で呼吸を落ち着かせて、なるべく早く抜管することです。
挿管だけでは呼吸数が落ち着かないことが多いので、もしも挿管して呼吸数が40>minであれば、追加の鎮静によってガッツリと寝かせてあげる必要があります。
このときに、できるだけ患者さんにとってストレスのない看護をしてあげることで（例えば耳栓やアイマスク）過剰な投薬が必要なくなるかもしれません。
モニター
鎮製薬の選択のみならず、いつ抜管するかの判断をするためにも、モニターは必須です。
体温
上部気道閉塞が長時間続くと、体温が上昇し（パンティングによる蒸散ができなくなるため）、熱中症になってしまうことがあります。
必ず体温をモニターし、必要に応じて冷却処置を取りましょう。目標は39.5度以下で、冷やしすぎると逆に低体温から戻って来れなくなる可能性があるので、39.5度以下になったら冷却をストップし、体温を最低でも10-30分おきにはモニターするようにしましょう。
血圧/心拍数
血圧の測定は、どの薬を安全に使用できるかを判断するのにも非常に重要です。血圧の低い場合(収縮期血圧<90mmHg)はアセプロマジンを避けましょう。
心拍数や血液灌流の評価が非常に重要になります。ショックの兆候にいち早く気がつけるようにしっかりモニターをしてもらえると、獣医師も安心して仕事をできます。
SpO2
問題が上部気道閉塞のみの場合は挿管さえしてしまえば、SpO2は正常>95%になるはずです。
SpO2は、呼吸不全が本当に上部気道だけか？上部気道閉塞に合併して、肺の疾患を合併していないか？を確認するために重要です。もしも誤嚥していた場合、挿管していてもSpO2が低く、抜管できない可能性があります。
その場合、酸素の投与が必要になります。鎮静下で、鼻喉頭/鼻気管チューブを設置する事で、抜管のあとに低酸素血症が見られたときに備える事ができます。
抜管について
早期の抜管が非常に重要です。理由は、気管チューブによって気道の炎症が悪化するためです。鎮静がかかって、呼吸が落ち着き、モニター項目に異常が見られな場合はいち早く抜管に移りましょう。
呼吸数
40回/分と言いますが、完全に患者さんが寝ている状態を作ります。目が覚めたときにパニックにならないようにしっかりと鎮静をかけ、なおかつ自発呼吸が残るようにします。
SpO2>95%
酸素供給を止めた状態でこの数値を確認しましょう。酸素供給がないとSpO2が下がる場合は、上部気道閉塞に加え、別の疾患が隠れていることを疑います。
抜管後の準備
抜管した後に、再び上部気道閉塞によって換気不全や低酸素血症が起こる可能性に備えて、再挿管の準備をしておきましょう。（喉頭鏡、プロポフォール、気管チューブなど）
誤嚥性肺炎を伴っている場合、酸素投与が必要になる可能性があります。大型犬で酸素室に入りきらないような場合は、あらかじめ鼻喉頭チューブによって酸素を供給できるように準備をしておきましょう。
また、メデトミジンCRIなどの数時間完全に眠った状態を作るための鎮静の準備をしておきましょう。
抜管後
抜管後、数時間は眠らせ、抗炎症薬などで喉の腫れが引くのを待ちましょう。ポジショニングは伏臥位で、顎あたりにタオルなどで枕を作ります。このときに喉頭や気管が圧迫されないように、気道が真っ直ぐになるようなポジショニングにしてあげましょう。
まとめ
この記事、上部気道閉塞のエマージェンシーに対するアプローチ・テクニックをご紹介しました。
上部気道閉塞のエマージェンシーではいち早く対応してあげないと患者さんが低酸素で命を落とす可能性があります。患者さんが来てからゆっくり学んでいる時間はないので、来たときに備えてしっかりイメージトレーニングしておきましょう.
